氣管插管致下頜關節脫位的護理

宋曉燕，李旸，王夢媛

（青島大學醫學院附屬醫院呼吸內科，山東 青島 266003）

長期氣管插管致下頜關節脫位較少見。自2006年至今，我科共收治2例因長期氣管插管致下頜關節脫位的病人，經積極治療均好轉出院，現將其護理體會報告如下。

1 臨床資料

例1，男，82歲，因腹壁疝并嵌頓、腸壞死待診收入院，因術后撤離呼吸機困難行氣管插管35 d收入我科。病人經口氣管插管，口不能閉合，唾液外流，面下1／3變長，檢查發現雙側顳下頜關節關節囊空虛，雙側髁突突出于關節結節的前下方，診斷為雙側顳下頜關節前脫位。拔管后即給予手法復位并以顱頜彈力繃帶固定下頜，后好轉出院。

例2，女，70歲，因Ⅱ型呼吸衰竭行氣管插管術，15 d后拔除氣管插管后發現病人口不能閉合，下頜中線偏向左側，后牙早接觸，右側顳下頜關節關節囊空虛，診斷為右側顳下頜關節前脫位，行手法復位后顱頜彈力繃帶固定，好轉出院。

2 護理體會

2.1 拔管前的護理

2.1.1 人工氣道的護理 ①按需吸痰，保持呼吸道通暢。該2例病人均長期插管，易發生呼吸道感染，因此加強呼吸道管理至關重要。吸痰時要無菌操作，吸痰前洗手，戴手套，應用一次性吸痰管，吸痰時避免上下提插，動作輕柔，控制負壓，避免損傷氣管黏膜，每次吸痰不超過15 s，吸痰前后給予高濃度氧氣吸入，防止因吸痰而加重低氧。②妥善固定氣管插管位置。每班檢查記錄插管長度，對例1病人每4～6 h放氣囊一次以減輕氣囊對氣道黏膜的損傷；氣囊充氣適度，2例病人均未出現氣管食管瘺。③人工氣道的濕化。2例病人插管時間長，痰液黏稠，我們將呼吸機濕化罐溫度設定在32～35℃，使濕化后的氣體達到100%的濕度，同時均采用微量泵將濕化液緩慢而持續穩定地泵入呼吸道，使痰液黏稠度降低，2例病人均無痰痂形成。

2.1.2 加強口腔護理 保持口腔清潔，每天行口腔護理2次，及時清除過多的唾液。每次更換氣管插管及牙墊位置，下唇墊小紗布，避免長時間壓迫口腔內同一部位。2例病人在插管期間均無口腔潰瘍及感染發生。

2.1.3 加強營養支持 營養支持是撤機成功的能量保障。對例1病人我們給予高蛋白、高熱量、高維生素且易消化的食物胃腸內營養支持；而例2病人體質量僅為40 kg，我們除給予胃腸營養外，還給予靜脈高營養治療。

2.1.4 皮膚護理 2例病人年齡大，長時間臥床，每2 h給予翻身一次，鋪氣墊床，在骶尾部骨隆突處貼康惠爾減壓貼預防壓瘡。

2.1.5 脫機訓練 脫機時護士守護在床邊，指導病人抬起胸部進行深而慢的呼吸運動。我們采用循序漸進的方法，先讓病人白天脫機、晚上帶機休息，逐漸延長停機時間和增加撤機次數，等病人呼吸功能逐漸恢復后安全撤機。

2.2 拔管后的護理

拔管后觀察氣道有無堵塞，病人有無咳嗽反射、呼吸困難等，鼓勵病人咳痰，翻身時予以叩背促進痰液排出，鼓勵病人多飲水，多進食利于痰液稀薄的食物，避免再次插管。鼓勵病人床上及床邊活動，防止下肢血栓形成。

2.3 下頜關節脫位的護理

2.3.1 復位前準備 手法復位前向病人交待復位方法，用雙手按摩病人雙側咀嚼肌，消除病人的緊張情緒，使病人有充分的心理準備。

2.3.2 復位后護理 復位后用顱頜彈力繃帶固定下頜2～3周，使病人開口度不超過1.5cm，并指導病人避免張大口、大笑、打哈欠和后牙咬硬物等動作。對繃帶覆蓋處的皮膚，尤其是耳廓、口角等容易受壓的部位，墊小紗布或減壓貼，防止出現壓瘡。每天檢查繃帶松緊度，避免過松或過緊。

2.3.3 咬肌鍛煉 教病人學會小開口狀態下的叩齒運動和咬合狀態下咀嚼肌反復收縮與舒張，每天3次，覺疲勞酸痛后停止。鍛煉完畢在雙側顳下頜關節區及周圍肌肉按摩數下，以減輕酸痛感。本文2例病人均長期經口氣管插管，長時間處于張口狀態，且年齡偏大，顳下頜關節的韌帶較松弛，關節囊寬松，極易再次出現下頜關節脫位。咬肌鍛煉可以使升頜肌群得到鍛煉，增強它們對下頜骨的懸吊功能，還能使雙側髁突有節律地按壓關節囊及韌帶，肌肉張力得到調整，從而減少下頜關節再次脫位的發生。

2.4 心理護理

下頜脫位及氣管插管使病人言語不清，溝通障礙，出現急躁、厭煩心理。我們通過與病人握手、撫摸等方式給病人以安全感和戰勝疾病的信心，將病人常出現的問題寫于紙板上，讓病人指出，提高了溝通的效率。