甲狀腺癌并發甲狀旁腺腺瘤致高鈣血癥分析（附1例報告）

張穎，曹松麗，張翔

（青島大學醫學院附屬醫院手術室，山東 青島 266003）

甲狀腺癌是頸部較為常見的惡性腫瘤之一，由于甲狀腺癌的臨床癥狀、病理類型、生物學特性不同，病人在臨床診治中表現出的局部體征也略有差異。甲狀旁腺腺瘤是發生于甲狀旁腺的一類良性腫瘤，主要表現為甲狀旁腺功能亢進（HPT），臨床以自主性分泌甲狀旁腺激素過多從而導致鈣磷代謝紊亂、骨和（或）腎臟病變為特征。本文回顧性分析了我院收治的1例甲狀腺乳頭狀癌并發甲狀旁腺腺瘤致高鈣血癥病人的診治過程，現報告如下。

1 臨床資料

病人，男，48歲，發現右側頸部包塊2月余。病人于2月前無明顯誘因發現右側頸部前區一局部隆起性包塊，大小約1.5cm×1.5cm，有壓痛，無局部紅腫、疼痛，無寒戰、發熱、乏力，無惡心、嘔吐，無多飲、多食，無性格改變，無飲水嗆咳，無吞咽不適，無手足抽搐，無聲音嘶啞等癥狀。未行診治，為進一步明確診斷于我院就診。頸部B超檢查示：甲狀腺峽部右側半結節，考慮甲狀腺癌；甲狀腺右葉下極下方淋巴結大，考慮轉移瘤所致。有高血壓病史3年，口服降壓藥效果好。既往體健，無手術及外傷史，無消化系及泌尿系結石病史，無家族史。

專科檢查：頸部對稱，頸靜脈搏動正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。頸軟、無抵抗，甲狀腺右側區可觸及一包塊，質硬，大小約1.5cm×1.5cm，輕壓痛，表面光滑，邊界清楚，隨吞咽上下活動，頸部未觸及明顯的淋巴結大。抗甲狀腺微粒體酶抗體（ATPO）37.17 k U／L（0～34 k U／L），血鈣 2.90 mmol／L（2.0～2.8 mmol／L），血磷0.79 mmol／L（0.8～1.6 mmol／L）。頸部B超檢查：甲狀腺輪廓增大，峽部右側半見一1.93cm×1.19cm大小的不均質回聲結節，形態欠規則，邊緣模糊，其內見多發點狀高回聲，彩色多普勒（CDFI）示結節周邊血流信號較豐富，其中一條動脈VS 20.1cm／s，RI 0.83；甲狀腺雙側葉及峽部左側半未探及具體結節；甲狀腺右葉下極下方Ⅵ區見一1.84cm×1.08cm大小的低回聲增大淋巴結，門髓欠清，CDFI示結節內血流信號豐富。頸部CT檢查：甲狀腺峽部偏右側膨隆，見結節灶，截面大小約18.1 mm×11.9 mm，較甲狀腺側葉密度略減低；鼻咽、口咽及喉咽部未見明顯軟組織包塊影，咽腔清晰；雙側咽隱窩、梨狀隱窩及咽旁間隙清晰，雙側頸部未見明顯淋巴結大。診斷為甲狀腺峽部占位病變。

病人入院后第3天在全麻下行甲狀腺右側葉切除＋峽部切除＋左側葉下極腺葉部分切除＋氣管旁淋巴結清掃＋左鎖骨上窩及頸淋巴結改良清除術。在胸骨切跡上約兩橫指處順皮紋方向作弧形切口。術中探查見甲狀腺峽部偏右有一約2.0cm×2.0cm大小質韌結節，與右側頸前肌群部分浸潤，鎖骨上窩有一直徑約1cm增大淋巴結，左葉結節未捫及，完整切除病灶送檢。病理檢查示：灰紅組織，7.0cm×4.0cm×3.0cm大小，其內見2個結節，大者約2.5cm×1.0cm×1.5cm，小者約2.0cm×1.0cm×1.0cm，均質脆，生長活躍，診斷為（右葉）甲狀腺乳頭狀癌、甲狀旁腺腺瘤。術后第2天查血鈣2.29 mmol／L，血磷0.62 mmol／L。

2 討 論

甲狀腺由左、右兩葉及峽部組成，甲狀旁腺緊密附于甲狀腺左右兩葉背面，大部分人雙側各2枚。甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，生長緩慢，大部分病人多因查體發現頸部的無痛性包塊而就診，臨床無任何癥狀，極易誤診為良性甲狀腺疾病［1］。早期輔助檢查無特異性，故術前診斷難度較大，細針穿刺活檢及術中冷凍切片也有一定的誤診率。甲狀腺乳頭狀癌常并發其他頸部良性疾病，但并發甲狀旁腺腺瘤致高鈣血癥者較少。

甲狀旁腺腺瘤是導致原發性 HPT（PHPT）的常見原因，臨床大約85%的PHPT是由甲狀旁腺腺瘤引起的。甲狀旁腺腺瘤臨床表現多樣且不典型，輕者無癥狀，重者出現嚴重的中樞神經癥狀，如記憶力減退、情緒不穩、嗜睡、躁狂甚至昏迷［2］。臨床上還可表現為以腹脹、消化不良、便秘、惡心嘔吐及頑固性消化性潰瘍為主的消化道癥狀。并發高鈣血癥可導致骨痛、纖維囊性骨炎、骨骼畸形等；還可影響腎小管的濃縮功能，出現腎結石或腎實質鈣化。本例病人消化道癥狀較輕，主要表現為血鈣持續升高，術后第2天血鈣降至正常。由于甲狀旁腺功能亢進導致的外周血管阻力增加，血管收縮因子釋放，血管對血管緊張素和去甲腎上腺素等收縮因子的敏感性增加，病人可發生高血壓［3］。本例病人有高血壓病史3年，與上述理論吻合。

甲狀腺乳頭狀癌和甲狀旁腺腺瘤的診斷主要依靠CT和超聲檢查。X線平片對二者本身的定位和診斷無明顯幫助。甲狀腺乳頭狀癌超聲圖像特征主要以低回聲實質性結節為主，且常合并鈣化。鈣化與骨橋蛋白增多密切相關［4］。腫瘤形態不規則，邊界模糊，無周邊暈環或暈環不完整，內部回聲欠均勻［5］。骨骼及腹部X線平片可觀察到甲狀旁腺腺瘤所致HPT繼發的骨質疏松、病理性骨折、棕色瘤及尿路結石等。甲狀旁腺腺瘤CT表現為圓形或卵圓形軟組織密度影，邊緣清楚，密度均勻，腺瘤內囊變或壞死呈不均勻低密度影，增強后病灶不同程度強化［6］。

手術一直是甲狀旁腺及甲狀腺占位性病變的主要治療手段。對于甲狀腺的占位性病變，良性病變根據術前影像學檢查及術中探查的病變范圍，行患側腺葉的次全切除或全葉切除；乳頭狀癌應擴大腺體切除的范圍，必要時行頸部區域淋巴結清掃。對于甲狀旁腺病變手術方式的選擇存在爭議，主要是因為甲狀旁腺有多個，現在主要的手術方式為雙側頸部探查術［7］。有學者認為，由于PHPT病人的主要病理類型多為單發的甲狀旁腺腺瘤，手術方式多采取選擇性切除或者單側頸部探查術，這樣能縮短手術時間，減少手術的創傷和并發癥，且成功率較高［8］。本例病人術中探查甲狀旁腺未見明顯異常，但根據術前臨床表現及高鈣血癥，給予甲狀旁腺部分切除術＋甲狀腺腺葉切除術，術后第2天血鈣降為2.29 mmol／L，證明手術成功。

本例病人術前沒進行甲狀腺及甲狀旁腺腫瘤放射性核素掃描，未作甲狀旁腺激素水平的測定，術前診斷不明確。因此，遇到甲狀腺乳頭狀癌并發甲狀旁腺腺瘤診斷較為困難病例，應結合超聲、CT或強化CT、MRI等影像學檢查，必要時動態觀察病人甲狀旁腺激素水平，綜合分析病人的臨床特征，尤其是影像學檢查陰性而病人出現頑固性高鈣血癥者。手術切除是主要的治療措施，主要術式為甲狀腺腺葉次全切除或全切除并甲狀旁腺腺瘤切除。

［1］李志輝，朱精強，魏濤，等.甲狀旁腺在人體中的分布特點及臨床意義（附50例解剖研究報告）［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2008，15（5）：311－313，317.

［2］CUNDIFF G J，PORTUGAL L，SARNE D H.Parat hyr oid adeno ma after radioactive iodine therapy for multinodular goiter［J］.Am J Otolar yngol，2001，22（5）：374－375.

［3］MOLINA M J，LARA J I，RIOBO P，et al.Case report：primary hypert hyr oidis m and associated hyper parathyr oidism in a patient with myotonic dystr ophy：steinert with hypert hyr oidis m and hyper parat hyr oidis m［J］.Am J Med Sci，1996，311（6）：296－298.

［4］孫詠梅，劉韶平，王正濱，等.乳頭狀甲狀腺癌的超聲特征與骨橋蛋白表達關系的研究［J］.中國超聲醫學雜志，2009，25（9）：847－851.

［5］甘科紅，叢淑珍，李康，等.甲狀腺乳頭狀癌超聲特征與病理結果對比分析［J］.實用醫學雜志，2011，27（11）：1988－1989.

［6］劉連生，李恒國，王霞，等.甲狀旁腺腺瘤的臨床影響分析［J］.醫學影像學雜志，2010，20（2）：169－171.

［7］INABNET W B.Intraoperative parat hyr oid hormone monitoring［J］.World J Surg，2004，28（12）：1212－1215.

［8］GOLDSTEIN R E，CARTER W M，FLEMING M，et al.Unilateral cervical sur gical exploration aided by intraoperative parathyroid hormone monitoring in patient with hyper parat hyroidis m and equivocal sestamibi scan results［J］.Arch Sur g，2006，141（6）：552－557.