經側裂－島葉入路顯微手術治療高血壓腦出血效果

李曉良，張曙光，潘天鴻

（江蘇大學附屬昆山市第一人民醫院神經外科，江蘇 昆山 215300）

高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾?。?］。其中40%～50%的病人出血部位位于基底節區，保守治療病死率高達50%，手術治療可使病死率降低到0～22%［2］。高血壓腦出血外科治療方法較多，尚無統一公認的標準方法，但目前國內外總體趨向于微創治療。2008年1月—2011年1月，我院神經外科采用經側裂－島葉入路治療高血壓腦出血病人26例，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病人26例，男14例，女12例；年齡35～70歲，平均（52.5±13.7）歲；術前收縮壓21.2～32.4 k Pa，舒張壓12.4～16.8 k Pa；發病至入院6 h以內20例，6～12 h者6例。入院時GLASGOW評分13～15分3例，9～12分8例，6～8分13例，3～5分2例。

1.2 臨床表現

所有病人均有明確的高血壓病史；術前清醒1例，嗜睡2例，昏睡7例，昏迷15例；其中術前單側瞳孔散大13例，雙側瞳孔散大2例。術前均出現不同程度的肢體偏癱；術前高血壓腦出血臨床分級［3］：Ⅰ級1例，Ⅱ級3例，Ⅲ級7例，Ⅳ級13，Ⅴ級2例。

1.3 影像資料

本組病人均在院前行顱腦CT平掃，血腫位于左側殼核15例，右側殼核11例，其中2例破入腦室；血腫量25～30 mL者8例，30～60 mL者16例，60～80 mL者2例。

1.4 入選標準

①血腫量≥25 mL；②發病至入院時間在24 h以內；③經臨床及影像學檢查排除非高血壓性出血；④手術方式為經側裂－島葉殼核出血清除術；⑤排除嚴重心肺腎衰竭及凝血功能障礙者。

1.5 手術方法

病人均取仰臥位，全麻后頭轉向健側30°后仰15°。經改良翼點入路，根據病情需要行去骨瓣減壓術，骨窗大小一般為9cm×10cm，可據術前病人意識情況及腦腫脹情況酌情縮小或擴大骨窗。弧形剪開硬膜，顯微鏡下用Toth水解剖技術（WDT）打開側裂池蛛網膜，具體方法：首先在側裂無血管部位用顯微鑷將蛛網膜撕開小口，而后用連接套管針軟管的10 mL注射器向該撕裂口內輕輕注水至周圍蛛網膜漂起，用顯微剪剪開漂起的蛛網膜，深入分離至顯露島葉［4］。注意避開大腦中動脈 M2段所屬分支，暴露充分后，在島葉前外側飽滿處切開約1cm左右，即可見殼核血腫。鏡下多個方向用吸引器盡可能清除血腫，對于明確為豆紋動脈分支出血的病人，需要使用弱電凝徹底止血，血腫腔壁貼覆止血棉紗，生理鹽水反復沖洗后通知麻醉醫師升高收縮壓至21.33 k Pa，10 min無明確活動性出血后，硬膜減張縫合，硬膜外置負壓引流管，根據術前意識、瞳孔及術中腦腫脹程度決定是否回納骨瓣。

1.6 術后處理

術后予以嚴格控制血壓，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開，常規應用止血、神經營養藥物，預防應激性潰瘍及肺部感染，維持機體內水、電解質平衡等；病人在術后及術后1～2 d內及時復查顱腦CT。

2 結 果

本組21例病人術后3 d GLASGOW評分13～15分8例，9～12分14例，6～8分3例，3～5分1例。術后3 d時13例單側瞳孔散大病人瞳孔回縮至正常，2例雙側瞳孔散大病人一側瞳孔回縮至正常。26例病人出院后隨訪半年，采用日常生活活動評分評定預后：Ⅰ級2例，Ⅱ級12例，Ⅲ級6例，Ⅳ級4例，Ⅴ級2例。

3 討 論

高血壓腦出血具有病死率高，致殘率高，預后不理想等特點，其預后主要取決于出血量和出血的部位。近年來研究表明，腦出血病人發病后有繼續出血現象［5］，這種現象往往導致病情迅速惡化。出血后血腫的占位效應導致顱內壓升高、腦水腫、腦腫脹，最終導致腦疝形成，危及生命；同時血腫分解后的產物可直接損傷神經細胞。研究表明，腦出血周邊可以誘發神經細胞的凋亡，在此過程中，存在著一DNA可修復的時間窗（＜24 h），如能盡早進行有效干預，可望改善其預后。因此，我們認為在有手術指征的前提下盡可能早期行血腫清除術，尤其是在發病后6～7 h內手術，可及時降低顱壓，恢復受損的神經元功能，及時有效地打斷腦出血后的一系列有害病理性變化，盡可能地減少并發癥及改善預后。

3.1 手術的優點

高血壓腦出血的手術方式很多，尚無統一規范的標準，但微創是目前國內外公認的發展方向。經側裂－島葉入路顯微鏡下清除血腫，具有操作精細、創傷小及止血徹底等優點，可盡可能減少手術對腦組織的損傷，有效縮短病程；島葉皮質距基底節較近，經此手術，血腫定位容易，手術路徑短，從而減少了手術本身對重要神經功能的損害。

3.2 治療體會

①對有手術指征的病人應盡可能早地進行手術干預（＜6 h），術中注意保護好側裂血管和避免過度牽拉腦組織，作者采用WDT技術后大大減少了側裂血管和腦組織的人為損傷。②術中盡可能地清除血腫，對于豆紋動脈分支的活動性出血可采用弱電凝精確止血，創面貼覆止血紗，止血完畢后請麻醉醫師升高血壓觀察，可明顯降低術后再出血的發生率。③術后應在ICU監護下平穩脫離呼吸機，如病人自主呼吸恢復，意識明顯好轉，應及時拔除氣管插管；重視病人基礎疾病的治療，嚴格控制血壓，監測血糖變化，注意觀察尿量，進行心臟功能監護。④術后病人常規入ICU治療，注意保持呼吸道通暢。對于合并神經源性肺水腫應及時行呼吸機輔助通氣，合并肺部感染者應早期行氣管切開，加強翻身排痰等護理工作。⑤術后及術后1～2 d內及時復查顱腦CT，了解腦水腫、腦腫脹情況及有無再出血，如再次出血且血腫＞30 mL，意識情況惡化者仍需再次行開顱手術。⑥術后適度脫水，降低顱內壓，有利于提高腦血管血流灌注，改善腦血管痙攣。

綜上所述，經側裂－島葉入路治療高血壓腦出血無論在微創意義上或在療效上均明顯優于經皮質造瘺口入路，其具有人為創傷小，止血相對精確，減少術后并發癥及后遺癥的特點，可提高病人的生存質量，符合當代神經外科的發展方向。

［1］王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：6.

［2］景文記，任宏崗.手術治療高血壓腦出血術后67例死亡分析［J］.中華神經外科雜志，2003，19（3）：184.

［3］吳承遠，劉玉光.臨床神經外科學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2007：393.

［4］宗睿，韓耀國，關良.用Tot h水解剖技術經側裂入路顯微手術治療高血壓基底節腦出血1例［J］.軍事醫學科學院院刊，2010，34（3）：289.

［5］杜彥李，蘭青.高血壓腦出血的早期微創手術治療［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2007，6（1）：92.