妊娠并發原發性血小板增多癥診治初探（附1例報告并文獻復習）

王翠秀，其木格，李靜

（1 內蒙古醫學院附屬醫院婦產科，內蒙古 呼和浩特 010050； 2 青島大學醫學院附屬醫院產科）

原發性血小板增多癥屬于慢性骨髓增殖性疾病，特征為血小板持續性明顯增多、骨髓巨核細胞過度增殖，臨床表現為出血傾向及血栓形成。妊娠并發原發性血小板增多癥臨床上較為少見，該病在妊娠晚期可引起胎盤早剝、胎盤梗死、產后出血等嚴重產科并發癥，給妊娠和分娩帶來嚴重影響。為進一步提高臨床醫師對該病的認識及診治水平，現將我院收治的1例妊娠并發血小板增多癥病人的臨床資料報告如下，并結合相關文獻復習對妊娠并發原發性血小板增多癥的診斷、治療進行了初步的探討。

1 臨床資料

病人，34歲，孕1產0，孕36＋2周。因發現皮膚瘀斑1周，首次產檢時發現血小板計數升高入院。既往體健，無自覺不適，無牙齦出血及鼻出血。身體檢查見四肢軀干部彌漫斑片狀紫色瘀斑，無其他異常。血常規：白細胞10.96×109／L，紅細胞4.07×1012／L，血紅蛋白115 g／L，血小板計數1 117×109／L。凝血功能檢測：凝血酶原時間16.8 s，纖維蛋白原2.45 g／L，D－二聚體0.40 mg／L，3P陰性。未行Ph染色體及ber／abl融合基因檢測。尿常規及肝腎功能等相關檢查基本正常。彩色多普勒超聲檢查提示：胎盤功能Ⅱ級，羊水量正常，胎兒發育與孕周相符，肝脾未見明顯異常。急請血液科及皮膚科會診，基本排除皮膚病，血液科建議行骨髓穿刺進一步明確診斷。擬診為妊娠晚期并發原發性血小板增多癥。病人入院后給予吸氧、密切監護胎心、監測胎盤功能及胎兒宮內生長發育情況，并積極完善相關檢查。骨髓穿刺報告提示：血小板增多癥。予以輸注丹參、維生素C改善微循環，同時密切注意孕婦血壓、尿蛋白變化及全身微循環、妊娠期皮膚黏膜出血情況。與家屬溝通并征得同意后行羥基脲小劑量（1 g／d）化療5 d，治療期間輔以水化，監測血常規、肝腎功能及凝血功能。病人無明顯不良反應發生，血小板下降理想，皮膚瘀斑漸消失。逐漸減量停用羥基脲。復查血常規：白細胞2.86×109／L，血小板計數188×109／L。予欣粒生升高白細胞治療。孕39周剖宮產分娩一男活嬰，體質量4 200 g，Apgar評分9～10分；術中出血約400 mL。術后血小板計數126×109／L。新生兒多次檢查白細胞、血小板及肝腎功能均正常。病人于術后第7天出院。產后42 d復查，病人血小板計數為2 412×109／L，于血液科進行口服羥基脲治療，血小板計數穩定于（400～800）×109／L，無自發性出血。新生兒復查血小板數正常。

2 討 論

2.1 妊娠并發原發性血小板增多癥的診斷

原發性血小板增多癥是一種較為少見的血液系統疾病，屬于克隆性多能干細胞疾病?，F認為是由于骨髓干細胞的缺陷導致巨核細胞自主性增生、血小板異常增多，常有微循環障礙及血栓、出血等并發癥。臨床可表現為血栓栓塞、出血、頭痛、昏厥、不典型胸痛、肢體末梢和視覺感覺異常及紅斑性肢痛病等，約50%的病人也可無任何癥狀［1］。目前，該病尚無直接確診的方法。參照文獻［2］，本例病人妊娠期首次檢查發現血小板增多達1 117×109／L，其他血液指標無異常，除外引起血小板反應性增多的其他因素，并根據骨髓穿刺報告而確定診斷。

2.2 妊娠并發原發性血小板增多癥的治療

妊娠并發原發性血小板增多癥治療尚無足夠的臨床經驗，但孕期治療是有益的。在孕期、產時積極干預、治療，可使孕婦安全度過妊娠期和分娩期，保證母兒安全。目前該病病因不明，治療主要針對血栓性靜脈炎、血栓形成、出血傾向及胎死宮內、早產、胎兒宮內生長受限、子癇前期等母兒并發癥［3－5］，給予改善微循環、防治血栓形成及出血治療，同時監測胎盤功能及胎兒宮內生長發育情況；藥物治療要權衡利弊，兼顧藥物對母兒影響。

2.2.1 血小板單采術 血小板單采術是常規藥物治療嚴重血小板增多癥的重要輔助手段，適用于嚴重血小板增多癥（血小板＞1 000×109／L），臨床藥物治療欠佳者；僅在胎兒宮內低氧時作為短暫急性期治療措施。由于血小板單采術僅使血小板數暫時下降，療效持續時間短，易“反彈”，因此不適用于常規治療?？紤]到該病人有出血傾向，經腎靜脈血小板單采術具有創傷性以及可能發生出血風險［6］，經血液科專家會診后，詳細與家屬溝通，首選口服羥基脲短期小劑量化療，必要時行血小板單采術。

2.2.2 血小板聚集抑制劑 國外文獻報道，口服小劑量阿斯匹林可預防妊娠并發血小板增多癥病人的妊娠并發癥［4］。文獻研究亦顯示，阿斯匹林對妊娠有保護作用，但有出血傾向者禁用［3］。本例病人有明顯出血傾向故未應用。

2.2.3 干擾素 干擾素為基因重組細胞因子，已有研究證實其是原發性血小板增多癥長期治療的有效制劑，其能抑制祖細胞增生，同時拮抗血小板衍生生長因子而抑制巨核細胞生成；其嚴重的慢性副作用有疲乏、精力減退及精神、神經癥狀，可使20%病人終止治療。迄今尚未發現其對人類有致畸作用。然而，由于其具有抗增殖作用，在妊娠并發血小板增多癥時應慎用?？紤]該病人處于晚孕階段，胎兒生長發育、組織細胞增殖活躍，且干擾素治療療程長、顯效慢，故未予以首選。

2.2.4 細胞抑制劑 羥基脲是作用于細胞周期S期的特異性抗惡性腫瘤藥物，為治療原發性血小板增多癥一線臨床藥物［7］。長久以來，多數學者認為其雖能有效地減少血小板數及其并發癥，但由于具有致畸胎可能性而不宜妊娠早期應用。但國外曾有妊娠早期應用羥基脲治療原發性血小板增多癥并妊娠足月成功分娩的報道［8］；國內亦有學者認為妊娠中晚期進行化療對胎兒影響小，如孕婦無嚴重并發癥，一般可足月分娩且有良好的結局，羥基脲盡量避免妊娠早期應用［9－10］?；诖耍浬髦嘏c血液科專家討論、詳細與病人及家屬溝通并征得同意后，對病人行羥基脲小劑量短期化療（0.5～2.0 g／d）。因羥基脲的不良反應主要包括骨髓抑制，其骨髓抑制為劑量限制性毒性，可致白細胞減少，為保證臨床應用安全性，本文病人用藥采取小劑量并于用藥過程中密切監測血常規。此外，由于羥基脲在體內代謝為尿素由尿液排除，為減少體內蓄積，服用同時給予2 000 mL靜脈液體水化，以增加尿量及尿酸的排泄，最大限度減少藥物體內蓄積，進而減少對胎兒的損害；而且水化同時可以稀釋血小板濃度減少血小板聚集。本例病人應用該方法治療取得了良好效果，治療過程中復查血常規：白細胞2.86×109／L，血小板計數188×109／L；凝血功能、肝腎功能正常，輕度骨髓抑制，給予欣粒生升高白細胞，于孕39周剖宮產分娩一男活嬰，外觀無畸形，無產時、產后出血，無胎兒生長受限、胎盤早剝等并發癥發生。新生兒多次檢查白細胞、血小板及肝腎功能均正常。本例病人妊娠結局良好，提示對妊娠并發原發性血小板增多癥妊娠晚期有明顯出血傾向病人，不適宜采用血小板單采方法治療，短期小劑量口服羥基脲可能為一種有效的治療方案，但仍需要大量臨床研究進一步證實其母嬰安全性。

妊娠并發原發性血小板增多癥發病率低，但針對其突出的出血及血栓形成傾向，及妊娠期間易發生妊娠期高血壓疾病、流產、胎兒生長受限及胎死宮內等妊娠并發癥，孕期需與血液科等相關科室協作，并經過嚴密有序的孕期監測及管理，及時恰當終止妊娠，多數能夠獲得良好結局［9］。

［1］TEFFERI A.Recent pr ogress in the par hogenesis and manage ment of essential thr o mbocyt hemia［J］.Leuk Res，2001，25：369－377.

［2］BRIERE J，GUIL MIN F.Management of essential thr ombocyt hemia［J］.At hol Biol，2001，49：178－183.

［3］VANTROYEN B，VANST MALEN D.Manage ment of essential thro mbocyt haemia during pregnancy with aspirin，interferon alpha－2a and no treatment.A co mparative analysis of the literat ure［J］.Acta Haematol，2002，107：158－169.

［4］NIITTYVUOPIO R，JUVONEN E，KAAJA R，et al.Pregnancy in essential thro mbocyt hemia：experience with 40 pregnancies［J］.Eur J Haemat ol，2004，73：431－436.

［5］陳夢捷，梁梅英.妊娠合并血小板增多癥4例臨床分析［J］.中華婦產科雜志，2009，44（6）：445－446.

［6］EI－SHA WARB S A，MARQARA R A，TREW G H，et al.Thrombocythaemia and hemoperitoneu m after transvaginal oocyte retrieval for in vitro fertilization［J］.Fer til Steril，2004，82（3）：735－737.

［7］李榮，王凌云.原發性血小板增多癥16例分析［J］.中國誤診學雜志，2011，11（7）：1732.

［8］CINKOTAI K I，WOOD P，DONNAI P，et al.Pregnancy after treatment with hydroxyurea in a patient with pri mary thrombocythaemia and a history of recurrent abortion［J］.Clin Pathol，1994，47：769－770.

［9］白月婷，張超，王建六，等.妊娠合并慢性骨髓增殖性疾病11例臨床分析［J］.中華婦產科雜志，2010，45（12）：896－899.

［10］游可理，韓鳳珍.妊娠合并白血病11例臨床分析［J］.廣東醫學，2009，30（6）：953－955.