44例急性高原肺水腫病因及治療分析

黨福林（青海省湟源縣人民醫院急診科 812100）

本院地處在青藏高原湟源地區，海拔高度為2470～4898 m，大氣氧含量僅占平原地區的70%，甚至更低，本地區的氣候特點是空氣稀薄、干燥、日溫差大、紫外線強，易損傷居留人員的呼吸道黏膜，冬季更寒冷，缺氧更明顯。本地區常年都有肺水腫病例發生，特別是隨著交通的改善，旅游業的開放，來高原旅游的人員不斷增加，急性高原性肺水腫的發生率逐年增長。高原肺水腫是本地區常見的危重急癥之一，現將本科2006年10月至2011年9月44例高原肺水腫患者的病因及治療進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料44例患者中，男26例，女18例。年齡15～55歲，平均35歲。全部在急診室和重癥監護室（ICU）搶救，其中診斷為高原肺水腫30例；高原肺水腫合并缺氧性腦病5例、并發肺炎者5例、并發心力衰竭者3例、并發腎功能不全1例；發病時患者所處的海拔高度：2500～3000m 的15例，＞3000 m 的29例；其中從內地第1次到本地區發病25例，本省居民從內地返回本地區發病19例；冬春季節發生高原肺水腫的26例，夏秋季節發生的18例；使用的交通工具是乘飛機、火車及旅游客車直接到達本地區；發病后來院就診時間：24h 內11例，1～3d29例，＞3d4例。

1.2 臨床表現44例中，41例神志清楚，主要表現為頭痛、頭暈、氣喘、氣急、咳嗽、胸悶、胸痛、咳出大量白色和粉紅色泡沫樣痰。雙肺布滿大量濕啰音及哮鳴音；3例昏迷、結膜充血、表情淡漠、反應遲鈍，巴氏征陽性。44名患者均有不同程度的發紺。

1.3 實驗室檢查周圍血象WBC＞10.0×109／L；胸部X 線檢查均為雙肺紋理增粗、伴斑片狀或云霧狀陰影；心電圖提示竇性心動過速30例（其中6例竇性心動過速伴ST－T 改變），CT 示腦水腫1例，腦脊液壓力稍升高1例（糖、蛋白、細胞數均正常），腎功能檢查血尿素氮、肌酐升高1例。

1.4 治療方法對44例病例根據病情的不同程度予以絕對臥床休息、氧療、糖皮質激素治療及解除支氣管痙攣、降低肺動脈高壓、鎮靜等綜合而規范治療。

2 結果

44例患者均搶救成功，昏迷患者神志恢復正常，住院時間3～10d，平均為5d。

3 討論

3.1 病因分析高原性肺水腫致病因素相當復雜，涉及面廣，主要概括如下。（1）發病地區的海拔高度：人只要急速上到海拔3000m以上，無論何地區均可患此病，只不過因時、地、人的各方面條件不同而有不同發病程度和發病率。本地區日月山是旅游景點，海拔高度為4898m，極易發生高原肺水腫。（2）發病年齡：任何年齡均可患或輕或重的高原性肺水腫，但兒童和青少年發病率可能高一些。（3）初入或重返高原：無論是初次或再次進入高原，或者已在高原生活進入更高地區均可發病。本病在進入高原1～7d內發病，但有短至3h、長達10d以后發病者。（4）進入高原方式：無論是乘車、步行或乘機進入高原均可發生本病，但進入高原速度越快，發病率越高，因此，階梯適應對預防本病有較大作用。（5）發病季節：任何季節、任何月份均可發生高原性肺水腫，但一般說來冬春季發病較多。（6）勞動強度：進入高原無論擔任何種工作均可患本病，但以擔任重體力勞動發病率高。（8）上呼吸道感染、肺炎、高原反應及精神緊張、恐懼、酗酒、豐餐、腹瀉等誘發因素：上呼吸道感染誘發高原性肺水腫的概率更大，特別是伴發熱時，可有頭痛、心慌、氣促等高原缺氧癥狀或使這些癥狀加重。

3.2 治療分析主要針對缺氧致肺循環障礙，采取給氧、降低耗氧、降低肺動脈阻力、疏通肺微循環血流、改善微循環灌流等綜合規范的治療，具體如下。（1）絕對臥床休息，取半臥位，以減少回心血量，減輕心臟前負荷，降低肺動脈壓力；（2）保暖、防止上呼吸道感染，嚴禁大量飲水，以免加重循環血量；（3）保持呼吸道暢通：可行氣管內負壓吸引，每次吸引不宜超過10～15 s，以免加重低氧情況；（4）氧療：肺水腫患者常用較高濃度氧氣（35%～50%）或高濃度氧（＞50%）改善低氧血癥，使用鼻導管或面罩給予間斷或持續吸氧，氧流量為2～6L／min，最好用面罩給氧。低氧血癥難以糾正的，可應用呼吸機正壓通氣給氧；泡沫樣痰多者在濕化瓶中置入75%～95%乙醇有助于消除泡沫。（5）有煩躁不安時，可使用少量鎮靜劑（在無休克、昏迷和呼吸功能受抑制禁忌證的情況下，盡量使用嗎啡，因為嗎啡能舒張外周血管，降低其阻力，減少回心血量，從而減輕心臟負荷，并降低肺動脈壓，有利于肺水腫的消除；嗎啡的中樞鎮靜作用有利于消除患者的恐懼與憂郁情緒；嗎啡對呼吸的抑制，可降低呼吸中樞對肺部傳入刺激和CO2的敏感性，從而減弱過度的反射性呼吸興奮作用），病情穩定后轉送至海拔較低處。（6）糖皮質激素的應用：這是最有效的治療藥物，常用地塞米松3～10mg／d靜脈滴注，持續2～3d；糖皮質激素能減輕炎性反應、減少血管通透性，促進肺表面活性物的合成，增強心肌收縮力，降低外周血管阻力和穩定溶酶體膜，在應用中并沒有出現不良反應，故對高原肺水腫應盡早使用。（7）解除支氣管痙攣：氨茶堿的使用（氨茶堿可降低腔靜脈及右心房壓力，并降低肺動脈壓，同時具有擴張支氣管、利尿、降低周圍血管阻力作用），可用0.25g溶于50%葡萄糖液40mL 緩慢靜注。（8）有呼吸衰竭時可用尼可剎米注射，有心力衰竭時可用毒毛花苷或去乙酰毛花苷。（9）654－2應用［1］：654－2除抗膽堿作用外，它通過調節多種體液因子而調節微血管改善微血流流態、流速以及流量，抑制血小板和紅細胞的凝集，降低血黏度，從而改善微循環；654－2還具有抗氧自由基，調節體液免疫和細胞免疫的功能，抑制炎性介質的釋放，并對泡沫痰有非常顯著的消除作用；（10）減少肺循環血量：可用血管擴張劑酚妥拉明（該藥具有明顯的降低肺動脈高壓的療效，其療效已得到論證），另外可用利尿劑以減少循環血量［2］；（11）納洛酮是目前臨床上應用較為廣泛的藥物，對急性肺水腫的搶救更為重要，尤其對于昏迷患者，主張早用納洛酮（該藥即可興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快［3］，排出二氧化碳，吸入更多的氧氣，提高氧飽和度）；（12）昏迷患者用能量合劑及腦細胞復能劑，在血壓、電解質、BUN 正常時，腦水腫者可用甘露醇；（13）待肺水腫、腦水腫穩定后盡早行高壓氧治療，其效果顯著應提倡（高原性肺水腫主要是由于機體急性缺氧所致，高壓氧由于能提高血氧含量，增加血氧彌散和組織氧儲備，改善微循環的缺氧狀態，以保護心、腦、肝、腎等重要器官功能）。（14）青霉素或其他抗生素：高原肺炎易誘發肺水腫，已有肺水腫更易合并肺部感染，使用抗生素能夠起到預防和治療作用。

［1］王永芳，徐村和.聯合654－2治療高原性肺水腫的療效觀察［J］.中華中西醫雜志，2005，6（9）：978－979.

［2］周直永，王世祥.新編常用藥物手冊［M］.2版.北京：金盾出版社，1992：166.

［3］劉衛國，邊旺，齊洛生.納洛酮治療高原肺水腫的療效觀察［J］.臨床急診雜志，2002，3（6）：270－271.