78例內鏡下內鏡黏膜下剝離術的護理體會

李 平，王 軍，蘭春慧，劉海燕，孫文靜，沈小春，蘭 麗，閆慶軍，曹 艷，陳東風（第三軍醫大學野戰外科研究所大坪醫院消化科，重慶 400042）

隨著內鏡技術的進步，內鏡黏膜下剝離術（ESD）逐漸成為一種切除消化道癌前病變與癌癥早期的一種標準微創治療手段，備受內鏡醫生的青睞［1］。在日本，ESD已被確立為上消化道惡性腫瘤內鏡切除的標準方法［2］。根據內鏡下治療的特點，在術前、術中、術后進行針對性護理是內鏡治療成功、降低圍術期并發癥的必備條件。本科2011年1～8月共行內鏡下ESD治療78例，除1例患者在術中出現穿孔并發癥外，其余均成功完成ESD治療，現將手術配合及護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者78例，2011年1～8月，男35例，女43例；年齡24～74歲，平均54歲。患者主要以腹痛、腹脹、反酸、胸骨后疼痛、吞咽梗阻感等為主要癥狀。術前完善胃鏡檢查，食管病變患者18例，其中食管不典型增生1例，食管原位鱗癌1例，食管黏膜內癌1例，低級別上皮類瘤變1例；胃病變患者56例，其中胃平滑肌瘤7例，胃間質瘤25例，胃脂肪瘤4例，異位胰腺7例，胃息肉4例，胃原位癌1例，胃腺癌5例，賁門癌1例，胃慢性萎縮性胃炎5例，幽門螺桿菌相關性胃炎1例；十二指腸球部脂肪瘤1例，十二指腸腺瘤2例；直腸管狀腺瘤1例。

1.2 治療方法 插入胃鏡仔細檢查整個胃腔，行胃黏膜美蘭染色，再次確認病變部位，在病灶邊緣由注射針注入生理鹽水抬高病變局部完全隆起，使病變與肌層相分離，再利用多種內鏡用刀切開病變周圍黏膜，沿著黏膜下層進行剝離的切除病變的一種治療方法，適于胃任何部位的無淋巴結轉移的危險性癌灶，操作簡便。

1.3 護理

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 心理護理 患者對內鏡黏膜下剝離術不了解，容易產生緊張和恐懼心理，因此應根據患者的心理需要、知識水平和承受能力對他們進行病情、手術介紹及相關的心理咨詢；鼓勵安慰患者，使他們消除緊張恐懼心理。詳細了解患者的病史［3］。

1.3.1.2 術前評估 了解是否有操作禁忌證。操作前應與患者或家屬簽好治療同意書及疾病知情書。告知術中、術后可能出現的并發癥，取得患者及家屬同意后方可進行治療，并常規簽署手術同意書，以免發生醫療糾紛。

1.3.2 術前準備 （1）術前完善血常規，交叉配血、凝血象、肝腎功能、心電圖、胸部X線平片等檢查；術前1 d禁止吸煙，以免檢查時因咳嗽影響插管；術前患者至少要空腹8 h以上。體質虛弱者，禁食后如體力難以支持，術前予以靜脈營養，建立靜脈通道，術前30min給予肌內注射山莨菪堿10 mg，以減輕術中腸道平滑肌痙攣，并觀察患者意識狀態和言談，準備好搶救器材和藥品。（2）麻醉師評估是否可行全麻后，簽署手術同意書，向患者及家屬解釋ESD的目的、并發癥、禁忌證，以使患者及家屬配合治療。（3）經過超聲內鏡檢查，確定病灶僅局限為黏膜下層。（4）為消除患者緊張情緒，減少胃液分泌及胃腸道蠕動，驅除胃內泡沫，使圖像更清晰，應遵醫囑給予患者驅泡劑、鎮靜劑和解痙劑。（5）術中配合所需設備按消毒技術規范進行消毒滅菌。（6）器械和設備的準備：① 普通內鏡／放大內鏡／雙腔內鏡；②軟氏透明帽；③ 注射針；④ 電極板；⑤IT刀、鉤狀刀、三角形刀、針狀刀、KD－630L刀、KD－650R刀；⑥FD－410LR、電凝抓鉗；⑦鈦夾；⑧泡沫板和大頭針；⑨10 mL的0.4%腚胭脂；⑩黏膜下注射液準備10 mL的0，4%腚胭脂、250 mL甘油果糖、1 mL的1∶10 000腎上腺素。

1.3.3 術中護理配合

1.3.3.1 護士須積極配合醫生正確固定患者體位，取左側臥位，兩腿屈曲向胸前靠攏；使用固定型牙墊，給予吸氧及心電監護及血氧飽和度監測。

1.3.3.2 在全麻時密切觀察患者反應及監測生命體征的變化，隨時調整患者體位，以利醫生操作，建立靜脈通道，以便麻醉意外時的搶救。保持呼吸道通暢，及時吸出口腔內分泌物，防止窒息。

1.3.3.3 護理人員要熟悉治療步驟，協助醫生完成治療。術前配好的10 mL的0.4% 腚胭脂、250 mL甘油果糖、1 mL的1∶10 000腎上腺素混合液在距病灶外緣0.5 cm處分多點刺入黏膜下層，然后均勻注射，使病灶處隆起并與黏膜下層分離。根據醫生指令配合手術器械完成整個切除和剝離過程。術中應多次進行黏膜下注射混合液，使黏膜層與固有肌層充分分離，防止剝離太深造成出血和穿孔。黏膜下注射時，遇胃蠕動加快時，應及時收針入鞘，以防損傷胃黏膜。配合手術器械的護士應把握好針形和鉤形電刀的長度，不可在電切時伸縮電刀，防止造成出血及穿孔等并發癥。而絕緣頭電刀則可避免穿孔的發生［4-5］。

1.3.3.4 切下的標本用大頭針固定在泡沫板上，標貼好送往病理室。

1.3.4 術后護理

1.3.4.1 一般護理 嚴密觀察生命體征及意識變化，大便顏色、量、性質、有無腹痛癥狀等。囑患者術后絕對臥床休息2～3 d，并指導患者變換體位時動作應緩慢，2周內避免劇烈活動及重體力勞動［6］。

1.3.4.2 飲食護理及做好舒適護理 保持環境的整潔、舒適，做好患者的生活護理。術后禁食24～48 h或根據醫囑，如創面較大或切割較深，應延長禁食時間（48～72 h），3 d后如無并發癥，則可進食先從溫涼流質開始，慢慢過渡到少渣半流質、軟食、普食，注意少食多餐，一次進食避免過飽、過熱，忌油膩、辛辣刺激性強及粗糙食物，以防出血，甚至穿孔，可進食米湯、藕粉、軟面條等，防止便秘。有動脈硬化、高血壓者要積極控制血壓［7］。遵醫囑給予制酸、止血和營養支持。

1.3.4.3 并發癥護理 最常見的并發癥是腹脹、出血、穿孔。此類患者術后常規安置胃管，既可抽氣以減輕患者因手術時胃鏡送入胃內的大量氣體，也可觀察引流出的胃液，判斷是否存在術后出血［8］。嚴密監測生命體征，定時測量血壓，注意觀察有無腹部壓痛、反跳痛，有無煩躁不安、表情淡漠，有無嘔血及黑便，一旦出現上述癥狀，應立即通知醫生，并可給予快速補液、止血，同時備血，必要時做好手術治療的準備［8］。

1.3.4.4 出院指導 告知患者嚴格禁食堅硬及刺激性強的食物，忌煙酒，服藥注意事項等，密切觀察大便顏色，警惕術后潰瘍及修復過程中的出血。重點是出院后根據醫囑繼續服用制酸劑和胃黏膜保護劑［9］。病理確診為癌和重度不典型增生者，要根據情況隨時進行內鏡隨訪復查，提高患者的自我防護意識，改善患者的生活質量，如疑有殘留應再次子以切除［9］。ESD術后患者出院后如出現胸骨后疼痛、持續性腹痛、嘔血、黑便，應及時就診，盡早復查胃鏡，觀察創面恢復和愈合情況。

2 結 果

1例（1.2%）患者在術中出現穿孔并發癥，轉外科行手術治療；3例（3.8%）患者術后出現消化道出血，給予禁食水，抑酸、抗凝、止血、補液等對癥處理后好轉；74例（95%）患者于術后1個月胃鏡隨訪提示手術部位已愈合。

3 討 論

通過對78例經ESD治療的消化道疾病患者的護理，認為ESD具有以下優點：（1）創傷小，恢復快、并發癥少、術后臟器功能恢復迅速、疼痛輕微、康復出院快的新型內鏡下手術；（2）在閉合條件手術，避免開放性手術外源性因素的影響；可以在不進行外科手術的情況下通過ESD獲得完整的組織病理標本；（3）ESD使胃腫瘤患者免于器官切除，且ESD的1次切除率高，局部復發率低；（4）同一患者可以接受多次ESD治療，同時一次也可以進行多部位治療。作為內科護理中的一項專科護理，內鏡護理工作有其特殊性，無論術前、術中、術后都要體現出高質量的護理服務，才能保證手術順利進行及術后的恢復，才能獲得滿意的護理效果。

ESD治療術中的護理配合至關重要［10］。護理配合要點為：（1）護士能夠理解醫生的操作思路，隨時調整并固定內鏡位置，使病灶處于醫生可操作范圍內，并保持內鏡視野的清晰。（2）熟練操作各類內鏡設備及附件。（3）遇到出血、穿孔時沉著冷靜，及時協助醫生進行治療［11］。ESD的主要并發癥是消化道出血和穿孔。本病例中，1例（1.2%）患者在術中出現穿孔并發癥。術中穿孔考慮與病變與周圍組織粘連重、術中剝離的難度較大有關。對于術中穿孔的患者，其護理要點為：（1）可于術中配合醫生給予內鏡下鈦夾夾閉，或采取雙鏡聯合的方式予以在腹腔鏡下給予修復。（2）術后應給予胃腸減壓、抗感染等對癥處理。（3）密切觀察引流胃液的顏色及量，密切監測患者的體溫等生命體征以及癥狀變化情況。3例（3.8%）患者術后出現消化道出血，該3例消化道出血均發生于術后48 h患者恢復飲食后，考慮與進食不當有關。對于術后合并消化道出血的患者，在護理方面應積極配合醫生，給予建立靜脈通道、密切監測生命體征，給抑酸、止血、補液等對癥處理［11］。

隨著ESD技術的不斷完善，內鏡護理工作也將在實踐中不斷總結經驗，優化流程，以取得更好的護理效果。

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