急性黃疸型肝炎與膽管疾病關系的臨床研究

曾 鋼，段正軍（甘肅省蘭州市第二人民醫院 730046）

急性黃疸型肝炎屬于一種肝組織彌漫性炎癥，其主要病變為肝實質細胞的變性、壞死、匯管區及肝小葉內有炎癥細胞浸潤［1-3］。膽管是將肝細胞分泌的膽汁輸送到腸道的惟一通路，膽管某一部位一旦發生疾病，即可導致膽汁引流不暢，對人體危害很大。一些膽管系統疾病如肝內結石、化膿性膽管炎、腫瘤等，治療也較困難，可危及生命。為此作者對578例急性黃疸型肝炎患者的膽管系統變化進行了觀察，發現51.6%的患者膽管系統并發病理損害，應用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）在膽汁內檢測到乙型肝炎病毒標志物，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年1月至2011年10月本院578例（門診及住院）首次發病的急性黃疸型肝炎患者，病程在10 d以內。其中男381例，女197例；年齡10～74歲，平均42.3歲，20～60歲占83.4%，既往無膽系疾病史。

1.2 診斷標準 依據病毒性肝炎防治方案中的診斷標準進行診斷［4］。

1.3 方法

1.3.1 B超檢查 應用LOJQ400 B超儀對全部病例進行膽管系統檢查，發現膽管系統陽性病變者分別進行2、4、8周動態觀察。

1.3.2 膽紅素測定 凡B超檢查發現陽性指標者，每3天作1次血清膽紅素測定，持續4周。試劑由北京九強公司生產，檢測在Beckman CX5型全自動生化分析儀上進行。

1.3.3 丙氨酸氨基轉移酶（ALT）檢查 采用紫外－乳酸脫氫酶法測定患者ALT含量變化，每2周1次，觀察ALT與膽系病變關系。

1.3.4 檢測乙型肝炎病毒血清標志物在膽汁中的含量 應用ELISA方法測定患者膽汁內乙型肝炎病毒表面抗原（HB－sAg）、乙型肝炎病毒表面抗體（抗－HBs）、乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）、乙型肝炎病毒e抗體（抗－HBe）、乙型肝炎病毒核心抗體（抗－HBc），觀察乙型肝炎病毒經膽汁排放情況，試劑由英科（廈門）新創科技有限公司提供。

2 結 果

2.1 膽囊炎性改變 膽囊有炎性病變的患者占51.6%（298／578），8周內79.2%（236／298）的患者炎性病變消失。隨訪1年，仍有4.4%（13／298）的患者膽囊炎性病變繼續存在。急性黃疸型肝炎患者膽囊改變與肝臟病變有密切關系，待肝臟恢復正常后，膽囊影像即恢復正常。

2.2 膽總管炎性改變 發生膽總管炎性病變的患者占13.8%（80／578），全部在膽囊炎性患者中檢出。8周內76.3%（61／80）的患者炎性病變消失。隨訪1年，仍有16.3%（13／80）的患者膽總管病變繼續存在。

2.3 膽泥形成 膽泥形成的患者占23.2%（134／578），均在炎癥組檢出。8周內75.4%（101／134）的患者膽泥消失。隨訪1年，19.4%（26／134）的患者膽管內仍有可移動性回聲帶。

2.4 肝外膽管炎性梗阻 肝外膽管炎性梗阻的患者占9.5%（55／578），均在膽管炎病變組和膽泥形成組檢查。B超檢查膽管壁厚，內腔不規則、狹窄，腔內有可移動性回聲帶。同時檢測直接膽紅素增高，平均為121.6μmol／L。其中14.8%（8／54）的患者在7～12 d因膽紅素持續升高（直接膽紅素平均為135.4μmol／L），B超顯示膽總管內腔高度狹窄，在全面評價肝功后予以手術引流。術中見膽總管高度水腫，腫脹的內壁組織突向腔內，管腔高度狹窄；膽管內充滿凍狀黏液，黏液中混雜有褐色膽泥。上述因素共同造成膽管內腔梗阻、膽汁引流障礙。

2.5 ALT與膽系病變關系 ALT數值越高，檢出膽系疾病越多。ALT在100～400 U／L組檢出24%，在401～800 U／L組檢出76%。而且ALT恢復正常患者數與膽系病變恢復時相亦趨于一致：8周內ALT恢復約80.6%，8周內膽系各種病變消失率為75.8%左右，其中膽管炎性病變恢復最多，膽泥恢復較慢。

2.6 膽汁內乙型肝炎病毒血清標志物檢查結果 10 d內44例檢查HBsAg或HBeAg為陽性，與血清學檢查結果一致。40 d時復查，20例HBsAg或HBeAg轉陰。

3 討 論

本研究結果表明，肝炎病毒不僅存在于肝外膽管組織中，而且可以導致膽管系統病理的改變。病變以炎性改變最多，其次是膽泥形成、肝外膽管炎性梗阻。急性肝炎患者膽管組織并發的炎癥、膽泥形成及肝外膽管炎性梗阻等，約有71.3%的病例可隨肝功能好轉而恢復正常。其余患者一部分成為亞急性病程變化，1年隨訪，有4.2%～5.3%的患者無論肝臟病變是否存在，其膽系病變已作為獨立疾病長期存在。從現代病理生理學發現，肝炎患者肝細胞高度腫脹和炎癥細胞浸潤壓迫膽小管，膽小管淤積、膽栓形成，直接膽紅素反流入血，壞死肝細胞間質所構成的膽管壁破裂，使直接膽紅素和膽汁其他成分直接進入血液等因素產生肝細胞性黃疸［5-6］。

本研究結果還發現，急性黃疸型肝炎患者9.2%的患者在急性病程中發生急性肝外膽管炎性梗阻，這些患者短期內膽紅素迅速升高，常被臨床診斷急性、亞急性重癥型肝炎。本文對其中8例進行全面肝功能評價后予以手術引流。本文結果還證實，乙型肝炎病毒不僅在膽管組織中停留，而且可以損害膽管組織，膽汁是HBsAg、HBeAg排放途徑之一。

總之，膽管系統并發的各型損害中，膽囊炎癥恢復最快，79.2%的患者在8周內炎性病變消失，其次是膽總管炎性改變，75.4%的患者在8周內膽泥消失，隨訪1年，ALT恢復正常，膽系病變也逐漸恢復。

［1］張金平，文茂森，茍中富.中西醫結合治療急性黃疸型肝炎84例療效觀察［J］.西部醫學，2008，20（1）：89－90.

［2］曹慧，馮艷.中西醫結合治療急性黃疸型肝炎的療效分析［J］.吉林醫學，2011，32（24）：5045－5046.

［3］陳紫榕.病毒性肝炎［M］.北京：人民衛生出版社，2002：181－182.

［4］中華醫學會傳染病與寄生蟲學會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華傳染病雜志，2001，19（1）：56.

［5］孫玉亮，余子龍，李曉京.急性黃疸型肝炎28例膽囊改變28例CT表現分析［J］.中國誤診學雜志，2011，11（1）：210－211.

［6］張金章，黨慶如.中西醫結合治療急性黃疸型肝炎臨床觀察［J］.中華臨床醫學雜志，2008，9（5）：55－56.