心衰Ⅰ號治療慢性收縮性心力衰竭的臨床研究

趙惠 李七一

慢性收縮性心力衰竭(chronic systolic heart failure，CHF)是大多數器質性心臟病不可避免的結局，其患病率和發病率仍在增加，5 年存活率與惡性腫瘤相仿［1］，成為21 世紀最重要的心血管病癥。目前盡管對慢性收縮性心力衰竭的認識與治療方面有了極大的進展，但是其死亡率仍很高，遠不能達到令人滿意的程度［2］。李七一教授根據中醫理論及多年臨床經驗，結合心力衰竭的西醫治療進展而制定了具有益氣養陰、活血化痰作用的心衰I 號顆粒配方，為了觀察心衰Ⅰ號治療慢性收縮性心力衰竭患者的有效性和安全性，本課題組進行了隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心的臨床研究，現報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象

120 例病人為2005 年1 月至2010 年12 月江蘇省中醫院、常州市中醫院和昆山市中醫院住院或門診的病人，其中江蘇省中醫院70 例，常州市中醫院30 例、昆山市中醫院20 例，全部符合納入標準，按照隨機表分為兩組，治療組入組60 人，剔除2 例，余58 例，對照組入組60 人，剔除3 例，余57 例。其中，治療組男41 例，女17 例，年齡33 ～80 歲，平均(67．03±11．16)歲，心功能分級為Ⅱ級16 例(27.59%)、Ⅲ級29 例(50．00%)、Ⅳ級13 例(22.41%);對照組男33 例，女24 例，年齡35 ～80歲，平均(67．40±10.28)歲，心功能分級為Ⅱ級17例(29．82%)、Ⅲ級26 例(45．61%)、Ⅳ級14 例(24．57%);兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 診斷與排除標準

中醫診斷標準:參照《中藥新藥臨床研究指導原則》“心力衰竭”氣陰兩虛，痰(水)瘀互阻證標準［3］。

西醫診斷標準:病例診斷參考Framingham 診斷標準［2］221-222。心力衰竭程度的診斷和心功能分級標準參照美國紐約心臟病學會(NYHA)1928 年標準［2］211。

排除標準:(1)由于肝腎等重要臟器功能衰竭導致心力衰竭者。(2)妊娠或哺乳期婦女。(3)合并有肝腎及內分泌系統、造血系統等嚴重原發疾病者。(4)精神或法律上的殘疾患者。(5)具有下列因素:如心源性休克、嚴重室性心率失常、完全性房室傳導阻滯、梗阻型心肌病、血液動力學不穩定的嚴重的心臟瓣膜病變、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、先天性心臟病，嚴重的肺部感染以及不易控制的高血壓。(6)計劃行心外手術者。(7)預計不能生存至試驗結束的危重病人。(8)正在參加其他藥物臨床試驗的患者。

1．3 治療方法

(1)基礎治療:參照中華醫學會心血管分會關于《慢性收縮性心力衰竭治療建議》的標準治療:應用血管緊張素轉化酶(ACE)抑制劑，除非有禁忌證或不能耐受，可與利尿劑、β 受體阻滯劑和(或)地高辛合用，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)可用于不能耐受ACE 抑制劑的患者，近期或目前為NYHA心功能Ⅳ級患者可考慮應用小劑量螺內酯20 mg/天。

(2)試驗用藥:由江蘇江陰天江制藥廠提供。心衰Ⅰ號配方顆粒每袋為:生黃芪、炙黃芪各15 g，山萸肉6 g，麥冬7．5 g，海藻7．5 g，桂枝4．5 g，生蒲黃5 g，路路通15 g。心衰Ⅰ號配方顆粒安慰劑按雙盲的要求制作，藥物劑量同治療組相同。

治療組加用心衰Ⅰ號，對照組加用心衰Ⅰ號安慰劑，口服，每天1 袋，分2 次口服，服用24 周。

1．4 觀察指標

1．4．1 癥狀體征的量化分級 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定［3］如下:(1)心悸:正常活動無癥狀，記0 分;正常活動時稍感心悸，不影響日常生活工作，記2 分;正常活動時明顯心悸，休息后可緩解，可勉強堅持日常活動，記4 分;休息時無癥狀，稍輕微活動即會引起心悸，不能進行日常活動，記6分。(2)胸悶(痛):無胸悶(痛)，記0 分;胸脅隱隱悶痛，記2 分;胸脅悶痛時作時止，記4 分;胸脅悶痛明顯，記6 分。(3)氣短或喘:一般活動無癥狀，記0分;一般活動后氣短，記2 分;稍活動后氣短，記4分;休息時亦感氣短喘促，記6 分。(4)乏力:正常活動無乏力，記0 分;正常活動時稍感乏力，不影響日常生活工作，記2 分;正常活動時乏力，休息后可緩解，可勉強堅持日常活動，記4 分;稍輕微活動即會引起乏力，不能進行日常活動，記6 分。(5)面肢浮腫:無面肢浮腫，記0 分;晨起晚間輕微浮腫，記2分;指陷性浮腫+～++，記4 分;指陷性浮腫++以上，記6 分。

1．4．2 生活質量評分 采用明尼蘇達心衰生活質量調查表。

1．4．3 綜合療效評定 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］制定，臨床痊愈:用藥6 月以內癥狀體征消失;顯效:用藥6 月以內主要癥狀體征綜合療效指數減少2/3 以上;有效:用藥6 月以內主要癥狀體征綜合療效指數減少1/3 以上;無效:用藥6 月以內主要癥狀體征綜合療效指數減少不足1/3 或病情加重。總有效率(%)=(痊愈+顯效+有效)例數/每組總例數

1．4．4 NYHA 心功能分級 參照美國紐約心臟病學會(NYHA)1928 年標準。

1．4．5 安全性觀察 血、尿常規、大便常規;心電圖、全胸片、肝功能、腎功能;不良事件類型、程度、發生率。

1．5 統計學方法

所有資料采用SAS 軟件進行處理，療效觀察比較采用χ2檢驗，癥狀體征量化積分、生活質量積分、6 分鐘步行試驗、腦鈉肽、左室射血分數等計量資料數據以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

2．1 兩組療效比較

經治療后治療組總有效率為67．24%，對照組總有效率為45．61%，兩組總有效率比較差異有統計學意義(P ＜0．05)。見表1。

表1 兩組CHF 患者臨床療效比較

2．2 治療前后癥狀體征量化積分、生活質量積分的變化

兩組治療前后癥狀體征量化積分、生活質量積分均有明顯改善，差異有統計學意義(P ＜0．01)。治療后兩組間比較，治療組癥狀量化積分更優于對照組，差異有統計學意義(P ＜0．01);生活質量積分兩組比較差異無統計學意義(P ＞0．05)。見表2。

表2 兩組CHF 治療前后癥狀體征量化積分、生活質量積分比較

表2 兩組CHF 治療前后癥狀體征量化積分、生活質量積分比較

注:與本組治療前比較，aP ＜0．01;與對照組比較bP ＜0．01;與對照組比較cP ＞0．05

組 別 癥狀體征量化積分 生活質量積分治療組(n=58)治療前 16．10±3．70 53．95±10．32治療后 7．76±4．95ab 43．61±9．36ac對照組(n=57)治療前 15．53±3．28 51．25±13．30治療后 10．16±4．38a 42．29±10．81a

2．3 兩組治療前后6 分鐘步行試驗，腦鈉鈦、左室射血分數變化

兩組治療前后6 分鐘步行試驗、腦鈉肽、左室射血分數均有明顯改善，差異有統計學意義(P ＜0.01)。治療后兩組間比較，治療組6 分鐘步行試驗、腦鈉肽、左室射血分數的改善更優于對照組，差異有統計學意義(P ＜0．05)。見表3。

2．4 其他

在癥狀體征的量化積分中兩組胸悶、乏力、氣短或氣喘積分減少有顯著差異，與對照組比較P ＜0.05;兩組治療前后安全性指標變化無差異;兩組均無心血管事件發生，因心力衰竭加重需要呋塞米臨時改為靜脈注射的治療組有一例，對照組有4 例，再住院情況治療組有3 例，對照組有8 例。

表3 兩組CHF 患者治療前后6 分鐘步行試驗、腦鈉肽、左室射血分數比較

表3 兩組CHF 患者治療前后6 分鐘步行試驗、腦鈉肽、左室射血分數比較

注:與本組治療前比較，aP ＜0．01;與對照組比較bP ＜0．05

組別 6 分鐘步行試驗(m)腦鈉肽(ng/dl)左室射血分數(%)治療組(n=58)治療前 434．86±170．65 664．30±610．04 38．75±5．90治療后 700．85±154．44ab 271．97±180．20ab 46．01±7．36ab對照組(n=57)治療前 475．53±132．10 640．09±263．60 37．18±6．59治療后 593．25±130．99a 458．15±640．84a 42．06±8．11a

3 討論

慢性收縮性心力衰竭病屬中醫心悸、喘證、水腫等范疇，既往認為其病機多為氣陽虧虛、水濕瘀阻，治療多以益氣溫陽，活血利水為大法。但本課題組認為“陰虛”與“痰阻”亦不可忽視。理由如下，陰虧之成有三:(1)現在CHF 的原發病多為高血壓、冠心病、糖尿病等，而這些病的中醫病機多以陰虛為多;(2)氣陽虛日久及陰，再是過用溫陽之品消耗陰津;(3)痰包括有形、無形兩種，前者為咳吐之痰，后者成因一是心衰為難治之病，可從“疑難雜癥多由痰作祟”來理解，一是可從慢性收縮性心力衰竭時心臟形狀、質量、容量這種有形的變化而歸屬中醫的痰阻。

心衰I 號由生炙黃芪、山萸肉、麥冬、海藻、桂枝、生蒲黃、路路通組成。藥理研究證明黃芪、麥冬、山萸肉均能增強心肌收縮力，增加心輸出量，麥冬還有抗心律失常，提高耐缺氧能力［4］，生蒲黃行血祛瘀，利水消腫，可以增加冠脈流量，保護心肌缺血，抗心律失常［4］2238;海藻化痰軟堅利水，其藥理研究表明其具有對抗心肌壞死，抑制血小板聚集、抗氧化等作用［4］1791;藥理研究證明桂枝能降低全血粘度，改善組織血液循環，修復逆轉病變組織［4］2522。全方七味藥，性味平和，陰陽協調，虛實兼顧，瘀痰水氣并治，具有“益氣養陰、活血化痰”功用，甚切慢性收縮性心力衰竭“氣陰兩虛、痰(水)瘀互阻”病機。李金輝等［5］研究表明益氣養陰活血藥物對血管緊張素II 受體有阻滯作用、β1受體阻滯作用，延緩體內神經激素的激活，逆轉左室重構，從而起到改善心功能的作用。

在心力衰竭的中醫治療方面，史建萍等［6］應用益氣養陰中醫治療心力衰竭，其治療效果與對照組相比有明顯差異，在心率、肺底啰音、左心室腔收縮末值及EF 值均有明顯改善。陳艷俏等［7］認為益氣養陰活血法是中醫治療心衰病的主要治法之一，益氣養陰活血法配合西醫綜合療法治療慢性充血性心力衰竭，治療組臨床癥狀改善、心功能分級、6 分鐘步行距離及腦鈉鈦、左室射血分數方面均優于對照組。本研究也表明，心衰I 號在改善患者臨床癥狀體征方面優于對照組，且綜合療效亦優于對照組;兩組觀察半年后均可改善心功能、6 分鐘步行試驗、提高左室射血分數、降低血漿腦鈉肽水平，但心衰Ⅰ號改善更明顯，此結果與動物實驗證明該藥能增強心肌收縮功能一致［8］;本研究中未發生與慢性收縮性心力衰竭相關的不良事件，說明在用西藥的基礎上長期予該藥治療可進一步減輕患者的痛苦，提高生活質量，改善心功能，提示心衰Ⅰ號長期治療慢性收縮性心力衰竭安全有效。

本研究說明治療慢性收縮性心力衰竭患者應堅持守方，在長期服用中藥中逐漸見功，因為慢性收縮性心力衰竭為慢性進展性疾病，過程較長。筆者的體會是患者服用中藥癥狀改善較易出現，如心悸、胸悶、心痛、氣短、乏力等，但改善客觀指標要假以時日，要耐心治療，且服藥時間越長越佳。

此外，本研究在改善生活質量積分方面兩組無顯著差異，該結果與中醫治療疾病具有改善癥狀明顯的優勢不一致，初步分析這可能和患者對明尼蘇達心衰生活質量調查表的具體項目理解不一、以及本研究樣本量偏少，觀察時間仍然偏短等因素有關，這有待進一步研究。

［1］ Cowie MR，Mosterd A，Wood DA，et al．The epidemiology of heart failure［J］．Eur Heart J，1997，18(2):208-225．

［2］ 張子彬，TsungO．Cheng，張玉傳．充血性心力衰竭［M］．北京:科學技術文獻出版社，2002．

［3］ 鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導原則(試行)［M］．北京:中國醫藥科技出版社，2004:77-85．

［4］ 宋立人，洪恂，丁緒亮，等．現代中藥學大辭典［M］．北京:人民衛生出版社，2001:181，952，1872．

［5］ 李金輝，魯衛星．益氣養陰活血法治療慢性心力衰竭機制探討［J］．中西醫結合心腦血管病雜志，2011，9(7):861．

［6］ 史建萍，張建平． 益氣養陰中藥治療心力衰竭的臨床研究［J］．醫學綜述，2008，14(16):2544-2545．

［7］ 陳艷俏，陳少軍，曲暢． 益氣養陰活血法配合西醫綜合療法治療慢性充血性心力衰竭療效觀察［J］．遼寧中醫雜志，2012，39(7):1307-1308．

［8］ 朱波，李七一，司曉晨，等．心衰1 號配方顆粒劑對慢性心力衰竭大鼠血流動力學的影響［J］．南京中醫藥大學學報，2009，25(3):202-204．