桂枝湯類方治療心臟病臨證舉隅

孫 媛 天津市中醫藥研究院附

屬醫院心血管病科（天津300120）

桂枝湯首見于張仲景的《傷寒論》，具有解肌祛風、調和營衛、滋陰和陽的功效。仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中，以桂枝湯為基礎方加減化裁而成的桂枝湯類方將近30首，被歷代醫家廣泛應用。筆者運用其類方，宗其方義治療各種心臟病，取得較好療效，現分述如下。

1 當歸四逆湯治療冠心病心絞痛 患者宋某，女，72歲。冠心病史5年，近1周加重。現心前區隱痛，胸悶氣短，形寒肢冷，疲倦乏力，影響日常勞作，舌暗淡苔白，脈沉細。心電圖顯示竇性心律，心肌缺血。中醫診斷為胸痹，辨證屬心陽不足，氣虛血瘀。方用當歸四逆湯加減，當歸15g，丹參24g，生黃芪30 g，細辛3g，桂枝、赤芍、通草、降香、栝樓各10g，大棗10枚。7劑水煎服，每日1劑，二診心前區疼痛未作，偶有胸悶氣短，乏力，繼與原方加薤白10g，連服2月，病情穩定，可勝任日常勞作，隨訪半年未復發。

按：冠心病心絞痛屬中醫學胸痹范疇，心陽虛是其主要病理基礎。心陽不足，無力推動血行；心陽不足，其氣也弱，均可產生血瘀導致疼痛。當歸四逆湯出自《傷寒論》，是治療“手足厥寒，脈細欲絕”的主方。因其具有和厥陰，散寒邪，調營衛以通陽氣的功效，再加活血通絡止痛之品，與本病病機吻合，故移用治療冠心病獲得良好效果，且標本兼顧。符合《內經》“謹守病機”的涵義。現代醫學研究，當歸四逆湯能夠擴張血管［1］，該方的活血化瘀功效與其抗凝、降低血粘度、抑制血栓形成、降低血小板聚集性和促進血腫吸收有關［2］。

2 桂枝茯苓丸治療心房纖顫 患者王某，女，50歲。陣發性房顫史1年。2d前因情志因素誘發心房纖顫而就診。現精神倦怠，體胖，感心悸，胸悶，乏力，活動后加重，納可，大小便調，夜寐欠安，舌暗淡胖邊有瘀斑，苔白膩，脈細澀。已口服西藥β－樂克。心電圖示：房顫，心肌缺血。中醫診斷為心悸，辨證屬氣滯血瘀，濕痰阻絡。方用桂枝茯苓丸加減，桂枝、桃仁、赤芍、丹皮、當歸各10g，生龍骨、牡蠣各30g，茯苓、黃芪各15g，丹參24g，酸棗仁30g。7劑水煎服，每日1劑。服藥7d后，二診患者心悸，胸悶等癥明顯好轉，繼與原方加遠志10g，生龍齒15g，服藥7劑后，患者不適癥狀消失，復查心電圖示竇性心律，房顫消失，心肌缺血也減輕。繼服前方半月鞏固療效。

按：桂枝茯苓丸一方出自《金匱要略》：“婦人素有癥病……所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之”。為治療婦人宿有癥病、癥留胞宮、妊娠胎動不安、漏下不止者的主方。本方雖為婦科活血化瘀之佳方，近年來臨床應用范圍不斷擴大，凡病機為瘀血阻滯，濕痰凝滯的病證，均可用本方治療。本例患者體胖痰濕內盛，加之氣滯血瘀，導致心脈瘀阻而發上癥。方中桂枝、芍藥通調血脈，丹皮、桃仁活血化瘀，茯苓滲濕利水，加上黃芪、當歸益氣養血，生龍牡、酸棗仁重鎮安神。諸藥合用瘀血得化，心脈得通，悸動自止。體現了中醫“異病同治”的思想。現代醫學研究，桂枝茯苓丸通過降低紅細胞膜唾液酸酶活性而改善瘀血狀態［3］.并通過限制氧化低密度修飾，預防動脈粥樣硬化的形成［4］。

3 苓桂術甘湯治療擴張性心肌病 患者李某，女，53歲。擴張性心肌病史6年。近半年病情加重，體力活動受限。表現為活動后心慌，胸悶，氣短，咳嗽咳吐白色稀痰，面色少華，食欲不振，脘腹脹滿，小便少，夜寐較差，夜間憋氣需坐起緩解，舌質暗淡，苔白，脈沉細無力。雙下肢水腫。心臟多普勒結果：全心擴大，EF斜率40%，提示全心功能不全。中醫診斷為心悸，辨證屬于心脾陽虛，陽虛水犯。在繼服強心，擴冠，利尿藥的基礎上，與苓桂術甘湯加減，茯苓3 0g，豬苓、黃芪各30g，白術、桑白皮、葶藶子、清水半夏、栝樓、薤白各15g，桂枝、澤瀉、炙甘草各10g。7劑水煎服，每日1劑。服藥后，心悸氣短減輕，小便量增多，水腫減輕，腹脹也減輕，有食欲，仍乏力。前方加黨參10g，附子6g，補氣溫陽，化氣行水。二診服藥7劑后，乏力水腫明顯減輕，活動量增加，胸悶心悸氣短減輕。繼予上方7劑，患者上癥消失，心功能好轉，可勝任一般活動。繼與上方做成丸藥，隨訪6月，病情穩定。

按：擴張性心肌病，慢性心功能不全的病機是氣虛陽微，血瘀水停。心陽虛衰為本，水飲瘀血為標。飲為陰邪，得溫則行；心陽充足，氣化得行，水飲得除。苓桂術甘湯出自《傷寒論》和《金匱要略》，是溫陽益氣，健脾化飲的代表方，系仲景為痰飲病所設。原用于治療陽虛水飲所致短氣，心胸滿悶，氣上沖胸，頭眩等癥。現用于慢性心衰病機吻合，療效顯著。方中茯苓健脾利水，水消則火自旺；桂枝辛溫通陽，化氣利水，心陽溫通則血脈運行通暢；白術健脾消飲，甘草益氣和中。諸藥合用，溫陽益氣而無傷陰留邪，利水消腫而無礙元陽。現代醫學研究，苓桂術甘湯可改善心力衰竭的一般狀況，減慢心率，減輕充血、水腫，以此減輕心臟的前后負荷，降低心肌耗氧量，并可防止利尿過程中水電解質紊亂［5］。

4 炙甘草湯治療室性早搏 患者劉某，女，43歲。患室性早搏2年，每遇情緒波動及勞累后多發。外院已間斷用心律平治療，仍反復發作而停用，故求于中藥治療。現心悸、胸悶、勞則加重，氣短，乏力，失眠，多夢，舌暗紅少津有裂紋，脈沉結細數。心電圖示：竇性心律，頻發室性早搏。中醫診斷為心悸。辨證屬氣陰兩虛，心失所養，治以益氣養血，滋陰復脈。方用炙甘草湯加減，炙甘草25g，生地20g，大棗10枚，生姜3片，黨參、桂枝、阿膠［烊化］、麥冬、麻仁、香附各10g，黃芪、五味子各15g，甘松18g。7劑，水煎溫服，1劑／d，連服1周后，諸證俱減，早搏明顯減少，維持治療1月而愈，隨訪一年未見復發。

按：炙甘草湯乃《傷寒論》名方，是治療陰陽氣血不足所致心動悸，脈結代的主方。《傷寒論》太陽篇182條曰“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”。即不論外感疾病或內傷疾病，只要表現出脈結代、心動悸的脈證，辨證屬于陰陽兩虛、氣血不足就應首選炙甘草湯復其血脈，故炙甘草湯又名復脈湯。炙甘草湯的組方原理與《內經》“損其心者，調其榮衛”一脈相承。筆者應用此方加減治療不同原因所致的心動悸、脈結代，每能奏效，是治療心律失常的重要方劑。現代醫學研究，炙甘草湯對心律失常有顯著的抑制作用，能明顯降低大鼠離體右心房肌自律性和左心房肌興奮性，明顯抑制腎上腺素誘發大鼠離體乳頭狀肌自律性和心律失常［6］。

5 桂枝加龍骨牡蠣湯治療心臟神經官能癥 患者藍某，女，29歲。近2月因工作勞累加之心情不佳，以反復心悸，乏力為主就診，兼見煩躁，易驚，精神不爽，失眠多夢，醒后難入睡，食欲不振，舌紅苔薄白，脈細數。心電圖及心臟多普勒檢查均未見異常。中醫診斷心悸，證屬陰陽兩虛，虛火上炎。西醫診為心臟神經官能癥。方用桂枝加龍骨牡蠣湯加減，生龍骨、生牡蠣各30g，太子參8g，夜交藤15g，桂枝、白芍、柴胡、遠志、五味子、梔子、炙甘草10g，生姜3片，大棗10枚。7劑水煎服，每日1劑。二診服藥后心悸煩躁好轉，寐安，精神好轉，繼與原方7劑鞏固療效。

按：桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈癥并治第六》，由桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草、龍骨、牡蠣組成，具有調和陰陽、收斂固澀作用。本例患者工作勞累，勞則氣耗，陰陽兩虛，加之肝氣不疏，氣機逆亂，郁而化火，上擾心神所致。方中桂枝湯調和陰陽，沖和氣機；龍骨、牡蠣鎮驚安神，配合其他清心除煩，疏肝理氣的藥物，相得益彰，故獲良效。正如《內經》所云“陰平陽秘，精神乃治”。現代醫學研究，桂枝加龍骨牡蠣湯具有鎮靜和抗驚厥作用［7］。

［1］ 金寶良.當歸四逆湯在國外的研究及應用［J］.吉林中醫藥，1996，17（2）：42－43.

［2］ 黃 芳，黃羅生.當歸四逆湯活血化瘀作用的實驗研究［J］.中國實驗方劑學雜志，1999，5（5）：31－33.

［3］ Nagai T.桂枝茯苓丸對糖皮質激素所致的瘀血模型小鼠的紅細胞唾液酸酶異常的恢復作用［M］.國外醫學中醫中藥分冊，2002，24（1）：40.

［4］ Sekiya N.桂枝茯苓丸預防喂膽固醇飲食家兔的動脈粥樣硬化形成［M］.國外醫學中醫中藥分冊，2000，22（2）：99.

［5］ 耿小茵，李小球.苓桂術甘湯對兔心力衰竭心鈉素的影響［J］.湖南中醫藥導報，2004，10（3）：77－78.

［6］ 王文昶.慢性心律失常治療體會［J］.中醫藥學報，2010，38（3）：64.

［7］ 賀玉琢，李曉琴，郭淑英.桂枝湯和桂枝加厚樸杏子湯、桂枝加龍骨牡蠣湯的藥理學比較［J］.中藥藥理與臨床，1991，7（1）：1－3.