上肢損傷洗方配合舌形肌瓣入路手術治療肱骨髁間粉碎性骨折42例

閆 靜 褚治國 邱振濤 寧夏自治區固原市原州區人民醫院骨科（固原756000）

肱骨髁間粉碎性骨折是一種比較復雜的骨折，而且移位嚴重。如果手術時機選擇不當，手術方法選擇欠妥，內固定的牢靠性不確切，術后還需要長時間輔以外固定，從而容易導致肘關節功能恢復欠佳。我科采用鋼板治療肱骨髁間粉碎型骨折，外用中藥熱敷42例，并且不作尺骨鷹嘴截骨，療效滿意。

臨床資料 本組26例，男性17例，女性9例。年齡20～48歲。左側8例，右側18例。開放性3例；閉合性23例。按照AO的分類，C1型5例，C2型10例，C3型11例。傷后至手術時間為6h～8d。

治療方法 臂叢麻醉；肘后正中切口，長約13～15cm。全部行肱三頭肌舌形肌瓣翻開暴露。所有骨折首先作髁間復位，用復位鉗夾持固定將粉碎的骨折塊，再用半螺紋松質骨作為拉力螺釘固定（是由內側擰入還是由外側擰入，根據骨折塊的大小而定。我們是骨折塊小的一側為擰入側，對側骨折塊大，拉力大，而且穩定。如果螺釘由內側擰入，需要行尺神經前置）。使粉碎的髁間骨折變為髁上骨折。繼之作髁上骨折的復位，鋼板塑性，尤其是兩臂的形狀與擬放置骨骼處相一致，便于鋼板與骨骼帖服，使骨折端固定牢靠。最后擰入螺釘。如圖示。

術后處理24～48h拔除引流。常規應用廣譜抗生素4～6d。術后1周內用石膏托固定制動。1周后定期取除石膏做適當的主動和被動關節功能鍛煉。2周后拆線，用上肢損傷洗方［1］：伸筋草、透骨草、五加皮、三棱、莪術、秦艽、海桐皮、牛膝、木瓜、紅花、蘇木各30g煎湯外用熱敷，每日2次，外敷2周。4周后完全取除石膏行肘關節無痛性功能鍛煉，但以主動鍛煉為主，適當輔以被動鍛煉。

治療結果 患者切口均為一期愈合。隨訪6個月～4年。按HSS方法評定［2］，本組優34例，良7例，一般1例。無內固定物折彎折斷、骨折不愈合、骨化性肌炎及關節僵直的發生。

討 論 1 手術時機 肱骨髁間骨折一般為高能量損傷，多伴有較嚴重的軟組織損傷。如果為新鮮的開放性損傷或者伴有血管神經損傷的，宜急診行手術治療。對于閉合性骨折，無血管神經損傷的待腫脹消退，皮膚皺紋出現后行手術，手術時機一般為1周左右［3］。

2 手術入路 用肘后正中切口，肱三頭肌舌形肌瓣入路。有的學者認為，作肱三頭肌肌瓣，容易引起關節功能受限。但胥少?。?］肘部骨折后較易發生關節僵硬。其主要原因有：①肘關節內及周圍組織出血、滲液等引起的纖維組織增生；②肘部涉及到關節面的骨折被漏診、延誤治療、復位不良、畸形愈合等；③肘部骨化性肌炎；④肘關節長期固定，未及時得到功能鍛煉。而且截骨后形成新的關節內骨折，增加術后發生醫源性創傷性關節炎的風險。如果術中確因髁間復位困難需行尺骨鷹嘴截骨。而且手術中操作要輕柔，手術中的粗暴操作也是影響愈合的重要因素。田震［5］認為手術入路的選擇要根據骨折類型和手術醫生對入路的掌握程度而定。現在的臨床文獻報道手術入路的不同對手術結果沒有造成明顯差異。筆者認為由于受基層醫院技術條件的限制，以及所針對的病員文化素質的限制，選擇肱三頭肌肌瓣入路更為實用。而且張復文［6］也認為尺骨鷹嘴截骨入路，缺點是“制造”了另一處“骨折”，常不被患者及家屬所接受。唐光耀［7］認為鷹嘴截骨入路雖顯露較好，但有發生截骨端內固定失效或不愈合的危險，手術過程中應加以注意。

3 早期功能鍛煉 術后1周間斷性取下石膏輕柔鍛煉，術后2周取除石膏行無痛性肘關節功能鍛煉，能有效避免關節粘連及僵直、防止肌萎縮骨質疏松地發生。正確指導和鼓勵患者進行功能鍛煉。絕對禁止被動強力伸肘進行活動，以及麻醉下強行手法鍛煉，以避免出血，加重組織纖維化，或者產生骨化性肌炎等不良并發癥地發生。

4 上肢損傷洗方組方為 伸筋草、透骨草、五加皮、三棱、莪術、秦艽、海桐皮、牛膝、木瓜、紅花、蘇木等。為經驗方，具有舒筋活血、通利關節的作用，是預防關節強直的重要措施。

［1］ 岑澤波.中醫傷科學［M］.上海科學技術出版社，1985：242.

［2］ 劉云鵬，劉 沂.骨與關節損傷和疾病診斷及功能評定標準［M］.北京：清華大學出版社，2002：205－206.

［3］ 鄭新斌，林 森，余初祥，等.雙側鋼板治療成人肱骨遠端粉碎性骨折［J］.臨床骨科雜志，2007，10（5）：453－454.

［4］ 胥少汀.骨科手術并發癥預防與處理［M］.北京：人民軍醫出版社，2001：48.

［5］ 田 震.肱骨髁間骨折的外科手術治療進展［J］.中國矯形外科雜志，2008，16（20）；163－165.

［6］ 張復文，卜海富.成人肱骨遠端關節內粉碎性骨折的治療［J］.臨床骨科雜志，2007，10（2）：131－133.

［7］ 唐光耀.不同手術入路治療肱骨髁間骨折療效對比［J］.白求恩醫科大學學報，2011，9（4）：276－277.