骨傷消腫化瘀方配合手術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端累及關(guān)節(jié)面骨折療效觀察＊

李永志 魏 翀 雷 鴻 陜西省商洛市中醫(yī)院骨傷科（商洛726000）

暴力往往導(dǎo)致關(guān)節(jié)面壓縮或爆裂，脛骨下端粉碎。骨傷消腫化瘀方由于脛骨下端皮膚與骨骼之間缺乏軟組織保護(hù)，血液供應(yīng)較差，復(fù)位固定相對(duì)困難，并發(fā)癥較多，所以該類骨折在臨床治療難度較大。自2007年6月～2010年6月，本院采用早期跟骨牽引術(shù)配合中藥活血化瘀消腫，7～14d時(shí)采用切開解剖鋼板復(fù)位內(nèi)固定或空心釘閉合治療骨折47例，取得了滿意效果，報(bào)道如下。

臨床資料 本組47例，男29例，女18例；年齡18～59歲，平均39.6歲。致傷原因：高能量損傷24例26肢，其中車禍傷13例，高處墜落傷11例12肢；勞動(dòng)運(yùn)動(dòng)傷23例。Ruedi－Allgower分型：本組Ⅰ型11例，Ⅱ型17例，Ⅲ型19例。其中開放性骨折2例。

治療方法 遵循祖國醫(yī)學(xué)的“整體觀念、筋骨并重”的原則，重視局部軟組織損傷情況與全身情況。因重創(chuàng)傷常因其高能量損傷往往伴有顱腦、胸腔及腹部損傷，在治療時(shí)先穩(wěn)定全身情況，然后依據(jù)局部情況確定治療方法。無移位腫脹不明顯骨折，可行“U”石膏固定或超踝夾板固定外敷金黃散，6周后拆除石膏及夾板進(jìn)行功能鍛煉。腫脹嚴(yán)重及開放骨折在處理其它情況后行跟骨牽引術(shù)，在牽引過程中可根據(jù)骨折移位情況進(jìn)行手法糾正，使往往較為復(fù)雜的Ⅲ型骨折變?yōu)棰裥廷蛐凸钦垡岳诙谑中g(shù)。對(duì)于所有骨折患者早期及術(shù)后服用中藥活血化瘀、利水消腫采用本院協(xié)定方骨傷消腫化瘀方：桃仁、紅花、赤芍、牛膝、川芎、生地、車前子各15ɡ，制大黃、蒼術(shù)、防風(fēng)、姜黃各10ɡ，外敷金黃膏待腫脹消退或其他癥狀好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)方法如開放性骨折則急診清創(chuàng)、用克氏針及外固定架臨時(shí)固定后，如有必要二期可行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定或有限切開內(nèi)固定。閉合型骨折擇期手術(shù)的患者采用一期跟骨骨牽引制動(dòng)，7～14d后待腫脹消退或其他癥狀好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)。腓骨骨折依據(jù)軟組織損傷狀況及影響外踝結(jié)構(gòu)及功能關(guān)系的程度選擇是否手術(shù)以及固定的方式。取仰臥位，若腓骨骨折需要固定，可取小腿外側(cè)切口，采用1／3管型鋼板固定，恢復(fù)下肢長度。脛骨骨折的治療在腓骨復(fù)位固定后，以距骨作為參照，用克氏針撬撥使碎裂的脛骨下端骨塊準(zhǔn)確復(fù)位，并用克氏針臨時(shí)固定，復(fù)位時(shí)重點(diǎn)復(fù)位內(nèi)踝、前外側(cè)骨塊或后唇骨塊，以重建踝穴。由于骨折部骨質(zhì)缺失較大，則需要取髂骨或人工骨植骨，復(fù)位滿意后改用三葉草型和解剖鋼板及螺釘固定或鎖定鋼板固定。假如四周軟組織條件不好或軟組織明顯缺損，無法一期覆蓋創(chuàng)面時(shí)，復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定選用跟骨牽引術(shù)或外固定架輔助支持［1］，外固定架螺釘分別穿過脛骨近骨折端和跟骨固定，以保持骨塊復(fù)位后的穩(wěn)定性，同時(shí)外敷生肌玉紅膏，以活血化瘀生肌續(xù)筋，如缺損面積較大必要時(shí)可行腓腸肌皮瓣治療。

治療結(jié)果 本組47例，經(jīng)5個(gè)月～3年，平均2.2年的隨訪。考慮Pilon骨折的特點(diǎn)，參照Teeny－Wiss評(píng)分系統(tǒng)：本組病例總評(píng)分42～98分（平均92分），其中優(yōu)良32例，骨折類型Ⅰ型骨折病人有2例評(píng)分中差，Ⅱ型骨折病人有2例評(píng)分中差，Ⅲ型骨折病人有4例評(píng)分中差，經(jīng)Ridit分析R＝0.4646，P＞0.05，說明治療三種類型骨折無明顯差異。

討 論 Pilon骨折為爆裂性的累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折，本組治療應(yīng)用一期跟骨牽引術(shù)輔以有限內(nèi)固定35例，其中，輔以跟骨牽引28例，輔以外固定支架7例，牽引后期輔以“U”石膏托固定4例。有限內(nèi)固定輔以外固定架是嚴(yán)重開放骨折、軟組織損傷重度污染時(shí)所采取的姑息治療，因其不利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。

由于Pilon骨折內(nèi)固定早期手術(shù)由于腫脹嚴(yán)重及軟組織損傷較重如大面積顯露，手術(shù)創(chuàng)傷大，暴露時(shí)間長，而且內(nèi)固定本身還需占據(jù)有限的軟組織空間，故易造成皮膚壞死、傷口閉合困難、內(nèi)固定外露、骨質(zhì)外露、骨不愈合、延遲愈合和感染。外固定架固定治療由于外固定架本身對(duì)骨折移位的復(fù)位（特別是粉碎骨折的復(fù)位）作用有限，單純使用時(shí)骨折難以達(dá)到解剖復(fù)位，所以其治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及局部骨質(zhì)疏松的發(fā)生率增加，在遠(yuǎn)期治療效果相對(duì)關(guān)節(jié)僵硬功能喪失。早期跟骨牽引術(shù)輔以手法矯正配合早期功能鍛煉促進(jìn)局部腫脹好轉(zhuǎn)，同時(shí)外敷消腫散瘀生肌中藥，是祖國中醫(yī)骨傷“動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重”偉大理論的體現(xiàn)，同時(shí)矯正脛腓骨長度短縮，關(guān)節(jié)面骨折的自行復(fù)位，能減少血腫引起的機(jī)化，有利于骨折端的骨痂生長，縮短骨折愈合時(shí)間，同時(shí)在治療過程中及時(shí)有效調(diào)整力線輔以手法正骨將復(fù)雜骨折治療為簡單骨折，二期手術(shù)時(shí)減少暴露時(shí)間降低手術(shù)創(chuàng)傷難度，該組治療病例中無一例皮膚壞死鋼板外露并發(fā)癥。本組有限內(nèi)固定結(jié)合跟骨牽引術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折療效經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無明顯差異［2］，說明困擾Pilon骨折療效的Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折特別是合并嚴(yán)重軟組織損傷及骨的開放性損傷的這一類Pilon骨折，采用有限手術(shù)輔跟骨牽引術(shù)治療是相對(duì)優(yōu)越的治療方式。

該組優(yōu)點(diǎn)為降低術(shù)區(qū)皮膚及組織創(chuàng)傷，降低感染、皮膚壞死骨質(zhì)外露等優(yōu)點(diǎn)，但必須注意跟骨牽引針孔護(hù)理、觀察患肢腫脹情況及時(shí)調(diào)節(jié)重量尤為重要，術(shù)后及時(shí)指導(dǎo)鍛煉以防費(fèi)用性骨質(zhì)疏松，同時(shí)指導(dǎo)患者早期患肢功能主動(dòng)鍛煉需醫(yī)患合作，持之以恒。

［1］ 盧世壁 .王繼芳譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.北京：山東人民出版，2005：2633.

［2］ 榮國威.崔桂華譯.骨折內(nèi)固定［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：409.