黃芪五苓散聯合激素治療難治性腎病綜合征療效觀察

雷宏強 丁曉煉 徐 薇 王續恒

陜西省渭南市中心醫院腎病內分泌科（渭南714000）

難治性腎病是指原發性腎病綜合征中對激素依賴、抵抗和頻繁復發病例的總稱，約占原發性腎病綜合征的30%～50%，其治療較為棘手，預后較差。我們在臨床中應用黃芪五苓散辨證加減聯合激素治療，取得較好的臨床療效，報道如下。

臨床資料 將58例我科門診及住院患者，隨機分為兩組，治療組31例，其中女性11例，男性20例，年齡10～69歲，平均32歲；對照組27例，其中女性9例，男性18例，年齡14～73歲，平均31歲。兩組在性別，年齡方面無顯著性差異，有可比性。所有病例均符合以下難治性腎病綜合征診斷標準［1］：①規范化激素治療無效的原發性腎病綜合征；②經激素治療后獲得緩解，但在撤減激素過程中或停用激素后14d內復發者；③經正規激素治療緩解后半年內復發2次或1年內復發3次以上。

治療方法 對照組給予強的松每天1mg／Kg晨起頓服，治療8周，無效或部分有效者，加用雷公藤多甙片及環磷酰胺沖擊治療。治療組：在對照組基礎上合用中藥黃芪五苓散：黃芪60g，茯苓、豬苓各30g，白術、澤瀉各12g，桂枝10g。陰虛火旺者，去桂枝加用知母、生地、黃柏、沙參、麥冬等；濕熱內盛者，去桂枝加用車前子、金銀花、白花蛇舌草、薏苡仁、連翹等；淤血阻滯者加用三七、川芎、丹參、桃仁、紅花等；脾腎陽虛者加用補骨脂、杜仲、川斷、仙靈脾、仙茅等。兩組療程均為12個月。

療效標準 參考全國第七屆中西醫結合腎臟病學術會議制定的“腎病綜合征療效評定標準”［2］：完全緩解：尿蛋白定量小于0.2g／24h，血漿白蛋白大于35g／L，腎功能正常，水腫等癥狀與體征完全消失；顯著緩解：多次查尿蛋白小于1g／24h，血漿白蛋白正常或接近正常，腎功能正常或基本正常，水腫等癥狀和體征基本消失；部分緩解：尿蛋白比治療前顯著減少，定量小于3g／24h，血漿白蛋白改善，腎功能有所改善，水腫等癥狀、體征好轉；無效：水腫等癥狀與體征無好轉，尿蛋白及血清蛋白與治療前比較無大改變，腎功能無改善或惡化。

治療結果 治療組31例，完全緩解19例，顯著緩解8例，部分緩解3例，無效1例，復發1例，緩解率96.77%，復發率3%；對照組27例，完全緩解8例，顯著緩解6例，部分緩解3例，無效10例，復發3例，緩解率62.96%，復發率11.1%。兩組療效比較，有顯著性差異（P＜0.05）。激素不良反應比較：治療組庫欣樣體征、血糖升高、感染、痤瘡、消化道癥狀分別為14、2、2、3、15、2，對照組分別為24、9、18、5、22、20例。兩組不良反應比較，有顯著性差異（P＜0.05）。

討 論 難治性腎病綜合征其病程較長、病情復雜、病理多變，屬于臨床常見病及多發病。目前西醫僅能用激素及細胞毒藥物，但其毒副作用大，療效較差。所以如何提高其療效是臨床研究的重點之一。

中醫認為本病與正氣虛損，脾腎俱虛有關。本病遷延日久，病本為虛，在濕濁、濕熱或淤血等因素作用下，多由外感風寒濕邪侵襲，致疾病發生發展［3］。清代李中梓《證治匯補·水腫》認為脾主運化水濕，脾氣足則水濕自除，故治療水腫，重在調中健脾。同時指出利小便雖為治濕之常法，但若滲利太過，會導致正氣損傷，因此我們在五苓散基礎上重用黃芪以防止其滲利太過，耗傷正氣。方中重用黃芪益氣利水消腫為君；豬苓、茯苓、澤瀉利水滲濕為臣；佐以白術助黃芪益氣健脾、運化水濕之力；桂枝溫通經脈，助陽化氣，經脈通則水濕自行。全方共湊健脾益氣，通陽利水之功。并通過辨證加減加強療效。

黃芪五苓散的現代藥理學研究：黃芪具有多種藥理作用：①研究發現［4］黃芪通過誘導HGF的產生，降低TGF－β的表達，從而起到抗纖維化的作用，進一步減輕腎小管損傷；②可以增強機體免疫力，參與機體免疫調節，增強系膜細胞吞噬及消化作用，減少蛋白尿，提高血漿白蛋白［5］；③可以清除氧自由基，減少過多氧自由基對腎組織的損害［6］。五苓散具有雙向體液調節，調節免疫，抑制腎臟炎癥及抗菌作用，減少蛋白尿。藥理研究證實，五苓散能顯著的降低高脂大鼠血清總膽固醇及甘油三酯的濃度［7］。桂枝具有促進血液循環，增加腎血流量，減輕蛋白尿。

經上述臨床觀察表明，黃芪五苓散辨證加減聯合激素對難治性腎病綜合征較單純西藥治療有更好的臨床療效。其對提高機體免疫力，抵御感染，減少激素用量，減少激素副作用以及減少停用激素后的反跳現象，改善腎功能，都有積極的作用。

［1］ 邱維強，葉桌聯.難治性原發腎病綜合征的難治原因［J］.中國醫學文摘內科學，1999，20（4）：491.

［2］ 葉任高，陳裕盛，方敬愛，腎臟病診斷與療效標準專題討論紀要［J］.中國中西結合腎病雜志，2003，4（6）：355－357.

［3］ 葉任高，孫升云，難治性腎病綜合征探析［J］.新中醫，2002，34（6）：3－5.

［4］ 牟 娜，張慶怡，倪兆慧，等.黃芪對高糖作用下腎間質成纖維細胞表達HGF的影響［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2002，3（1）：72.

［5］ 張 英.中西結合治療慢性腎小球腎炎45例臨床觀察［J］.中醫藥導報，2010，16（12）：32－33.

［6］ 江 月，李樹青.黃芪對自發性高血壓大鼠早期腎組織 NO和 NOS的影響［J］.心臟雜志，2007，19（4）：406－420.

［7］ 謝 鳴.方劑學［M］.北京：人民衛生出版社，2002：384.