從一起擱淺事故談駕駛臺資源管理

大連海事大學航海學院 曹玉墀 呂紅光

據有關資料統計，約80%的海上事故源于人為失誤，其中船舶碰撞原因中的人為因素所占比例高達89%～96%，在船舶擱淺、觸礁中的人為因素占90%。[1]

鑒于人為失誤在海上事故原因中的高比例，國際海事組織（IMO）非常重視并廣泛研究其對航行安全影響的議題，從而提出駕駛臺資源管理（BRM）這一有效措施。2010年在菲律賓馬尼拉召開的STCW公約締約國外交大會上通過的STCW公約馬尼拉修正案，將駕駛臺資源管理納入STCW規則A部分，并將其作為強制性要求。本文通過一起典型案例論述駕駛臺資源管理的重要性。

一、事故經過

P輪為往返于英國多佛爾港（Dover）與法國北部加來港（Calais）之間的滾裝客船。

2008年1月31日07：03，該船離開加來港駛往多佛爾港，船上載有275名乘客和101名船員，此外還載有卡車、有軌電車等車輛。當時西南風10～11級，涌浪7級，東北流1.5～2.0 kn。

08：12，船舶距離多佛爾港5 n mile時，多佛爾港港調通知該船由于惡劣天氣港口暫時封閉。

08：15，該船離開多佛爾通航分道駛向英國肯特郡附近的Downs水域，以躲避惡劣天氣并等待港口重新開放。

12：50，該船擱淺在一海圖標注的經掃海測量水深為1.8 m的沉船上，發出巨大聲響，船體發生劇烈震蕩。事后檢查發現船舶受損嚴重，其中左側螺旋槳槳轂丟失，左尾軸丟失約1 m，左舵桿彎曲，所幸沒有人員傷亡。

二、事故分析

英國海事調查委員會（MAIB）經過取證調查認為造成P輪擱淺的主要原因是人為因素，特別是對駕駛臺資源管理、電子海圖顯示與信息系統（ECDIS）缺乏認知和不當運用。

1. 缺乏系統的培訓，忽視駕駛臺資源管理

該船所屬公司曾經組織過駕駛臺團隊管理培訓，但后來考慮到公司駕駛員基本都已參加過該項培訓，新加入的駕駛員可以通過其他船員或公司政策等方面了解相關內容，所以從2004年開始終止了該培訓。船長和大副自2000年至事發時都未接受過該項培訓，只有二副于2005年曾在其他公司接受過類似培訓。

由于接受培訓時間比較久遠，成員個體對駕駛臺資源管理缺乏認知，無法合理分配、有效運用各種資源，團隊成員間缺乏有效的溝通和合作，難以做出準確決策，這應是造成該事故的主要原因。

2. 過度依賴ECDIS，資源利用不合理

P輪裝有獲得英國海事和海岸警備隊（MCA）類型認證的ECDIS——SPERRY NAVIECDIS。

除船長參加過設備生產商自己組織的簡單培訓外，所有的值班團隊成員都沒有參加過與ECDIS相關的培訓，船員對ECDIS的顯示性能和運行機制等方面缺乏認知，導致不正確的操作。例如沒有設置恰當的顯示方式，特別是沒有強調顯示危險沉船的位置，致使值班人員沒能及時發現沉船的存在。

盡管船舶所配電子海圖系統獲得類型認證，從法律上講可以取代傳統的紙質海圖，但該公司文件明確規定ECDIS僅作為輔助導航手段，仍應以紙質海圖為主。由于缺乏相關培訓，駕駛臺團隊成員沒有意識到ECDIS在使用過程中可能存在的風險，在值班過程中過度依賴ECDIS，沒有綜合利用紙質海圖及其他手段進行定位、導航，導致駕駛臺團隊獲得的信息非常有限，無法及時做出準確的決策。在此過程中，船員主要依靠ECDIS和視覺來觀察船舶航行情況，根本沒有留意放置在海圖桌上的標有禁入區域（No-Go Areas）的紙質海圖。

3. 沒有設計合理航線，缺乏應急計劃

盡管P輪在開航前已在紙質海圖和ECDIS上設計好計劃航線，但是沒有考慮多佛爾港封港的可能性而提前設計備用航線。在獲悉封港消息后，相關人員也沒有在紙質海圖或ECDIS上設計Downs水域的航線。到達該水域后，為保證航行安全，船長要求在一東西最寬處約3 n mile、南北長約6.5 n mile的水域內往返慢速航行，并保持離岸以及其他船舶的距離不小于1 n mile。按照以前的習慣做法，北側界限應以Deal突堤為準，以保證距離其北部的沉船及淺灘水域不小于0.9 n mile。駕駛臺團隊成員僅僅依靠船長的口頭指令和以前的經驗習慣在此水域航行，未能清晰認知本船與周圍航行環境的相對關系，難以及時發現存在的危險。由于沒有設計計劃航線，無法利用ECDIS對航線進行有效性檢驗，使得ECDIS的航行監控和防擱淺等功能無法充分發揮。

港口可能由于惡劣的天氣、不良的能見度等原因封港，暫時中止船舶進出港操作。一個好的航次計劃應該將該種可能性考慮在內，在船舶航線確定后，特別應在航次計劃中體現出對類似情況的應對措施。該船所屬公司的相關文件盡管沒有對目的港封港時船舶應采取的措施做出明確規定和指導，但是對船舶無法按照計劃航線航行的情形提出了建議：當由于交通密度或惡劣天氣導致船舶偏離計劃航線時，值班駕駛員必須確保新的航線在各方面均是安全的和合適的，應將其標繪在海圖上，并適當監控船舶位置。顯然，該船的做法不符合公司的基本要求。

4. 休息時間不合理，造成船員疲勞

正常情況下，該船共有兩個值班團隊相互交替，每個團隊在船工作7天，然后休假7天。每個值班團隊由6名高級船員構成，分成兩組，每組由船長、大副和二副3名高級船員組成。兩組人員在每天06：00和18：00換班，交接班在船長之間進行。兩個船長中有一個為高級船長，對全船安全負總的責任。

據船員描述，其在船上工作7天之后會感到疲勞，而事發時該值班團隊已經在船上工作8天了。此外，每組值班人員盡管有3名高級船員，連續12 h的值班強度也很容易造成疲勞。在冬季，該船每天可以往返5航次，每航次航行時間約1.5 h，航行期間由一名駕駛員負責操控船舶。由于封港，該組值班人員從開航至擱淺事故發生已經連續值班6 h。在船期間舉行的棄船演習也在一定程度上增加了船員的工作負荷，進一步增加了船員的疲勞感。高強度的工作導致船員疲勞，警惕性下降，信息收集、處理能力受到影響。

5. 精力分散，缺乏良好的情景意識

若人員的全部注意力都集中在一件事情而拋開了其他事情，或者精神集中到不相關的事上，便會產生精力分散。

在Downs水域往返航行期間，駕駛臺團隊有幾次被外界的其他事件干擾，導致精力分散。一冷藏車司機請求啟動引擎和制冷設備，在獲得駕駛臺的許可后不久，探火系統報警，導致駕駛臺團隊精力分散，并安排人員去查看。12：30，船舶到達可航水域北界，駕駛臺值班人員包括船長、大副、瞭望人員和舵工又被幾個咨詢天氣情況和多佛爾港何時解除封港的電話分散了精力。

12：39，舵工報告喪失舵效，航速增加到9.5 kn，此時船舶左正橫Deal突堤，而駕駛臺團隊由于精力分散而沒有注意到。12：44該船航速7.3 kn，距離淺灘不足0.5 n mile，船長由于接聽電話而分散了精力，此時火警再次響起，駕駛臺團隊討論是否需要開啟通風孔而避免由于冷藏車尾氣再次引起的火警。12：45，在船長提示不能再往北航行時，團隊才重新將注意力集中到航行值班上，大副下令向右轉向，船長與大副沒有進一步交流。12：46，船舶開始轉向，船長僅僅提示注意附近的淺灘，并沒有采取進一步措施。船舶繼續轉向，并將左車設為全速前進以加快船舶旋回，團隊認為可以在達到淺灘前完成轉向。后來大副建議后退，但船長沒有采納并繼續轉向，二副從測深儀讀取的水深值不斷減小。

上述過程中，整個駕駛臺團隊因各種因素干擾而精力分散，喪失良好的情景意識，無法集中精力密切關注和準確感知船舶動態及周圍環境的變化。

6. 缺乏有效的溝通，交接班信息不全面

船長僅僅通過有限的語言簡單說明航行水域的范圍，而沒有在海圖上進行標繪，其他值班人員也沒有對船長的指示提出質疑和詢問。駕駛臺團隊成員之間的溝通不夠及時有效，對于航行界限沒有明確的概念和一致的認識。當船舶超越通常所參考的界限時，船長也沒有進一步指示或阻止，最后導致船舶位置過于偏北，而駕駛臺團隊成員也沒有過于關注。

在穿越海峽時，盡管駕駛臺團隊成員包括船長、大副和二副，但控制船舶操縱的應該僅有一人。當船舶在Downs水域航行時，駕駛臺團隊成員間沒有規定明確的交接時間，一般只是在吃飯時或者當負責操縱船舶的船員有事時由其他人接替，甚至在船舶操作過程中開會時進行交接，這使得交接班程序混亂，相互間職責不清，信息交換不夠全面。在其他駕駛員操控船舶時，船長時不時地撤銷或者變更駕駛員，使得駕駛員難以確定自己是否具有完全操控船舶的權力，導致其在采取行動時產生依賴和約束。毋庸置疑，船長對全船的安全負有全部責任，但在接手或遞交指揮權時應明確告知駕駛員。

三、提高駕駛臺資源管理水平的對策

1. 加強船員培訓，提高團隊協作能力

IMO早已認識到駕駛臺資源管理的重要性，在STCW公約1995年修正案的STCW規則B-Ⅷ/2部分“關于值班安排和應遵循的原則的指導”的“駕駛臺資源管理”中指出：公司需向各船的船長和負責航行值班的高級船員發布以駕駛臺資源管理原則為基礎的、關于駕駛臺值班人員如何配置和使用的持續評估必要性的指導。盡管STCW規則B部分屬于建議性指導，但仍然具有重要的參考價值和指導意義。

STCW公約馬尼拉修正案將駕駛臺資源管理的培訓作為強制性要求。鑒于此，海事主管機關應制定相應的要求，各海事教育培訓機構、船舶公司應積極制訂相應的培訓計劃展開此項培訓工作。通過系統的培訓提高船員對駕駛臺資源管理的認識，改變觀念，端正態度，規范行為，加強團隊協作能力，減少人為失誤，確保船舶及其人員、貨物和環境的安全。

2. 合理安排值班，保證充足的休息

壓力和疲勞是造成人為失誤的重要原因之一。船舶大型化、營運周期加快、船舶配員減少、安全和防污標準提高等原因使船員的工作負荷和壓力增大，導致船員容易產生疲勞。疲勞可能致使船員缺少警覺和警惕，記憶力下降，不能很好地做出決策。

為降低船員壓力，需要合理分配工作，這里的合理有兩層含義：首先，船員不應被指派去完成不適合他完成的工作；其次，工作的強度不宜過大，也不宜過小。[2]此外，睡眠是解決疲勞最有效的策略，特別是深度睡眠。為與《2006年海事勞工公約》的規定保持一致，STCW公約馬尼拉修正案也對船員的休息時間做出明確規定，同時要求主管機關監督、核實船舶是否按照規定要求執行。公司和船長應合理安排值班，正確處理值班與休息的關系，從而減少船員疲勞，降低工作負荷和壓力。

3. 保持有效的溝通，按照程序交接班

按照規范和操作程序進行正常的交接班，加強船長與駕駛員、駕駛臺與機艙、船舶與引航員間的交流和信息交換。注重不同文化意識與背景，正確掌握和充分運用適當的通信與交流方法，保持有效的溝通，有利于統一駕駛臺團隊的目標，加強成員間的協作，提高工作效率，促進航行安全。

4. 保持良好情景意識，及時切斷失誤鏈

船舶駕駛人員應能正確認識和了解各種內、外界因素對船舶航行安全的影響，掌握船舶的實際狀態，始終保持良好的情景意識，對即將發生的情況或局面做出正確的判斷，檢查和監督其他駕駛臺團隊成員所采取的操作行動，并注意這些行動對船舶航行安全的影響，利用集體的智慧，規避風險。正確了解船舶周圍局面的情況，認識每一個失誤鏈的形成過程與跡象，并能采取相應的措施，及時切斷失誤鏈，就可以終止失誤鏈的發展和避免事故的發生。[3]

四、總 結

駕駛臺團隊成員必須合理安排和充分利用各種資源，借助駕駛臺資源管理的優勢，加強團隊協作，嚴格而有序地執行用以完成相關工作的操作程序，保持良好的情景意識，及時識別、切斷失誤鏈，保證船舶安全。

[1]呂紅光.兩起典型的海事案例中人為失誤的分析[J].航海技術,1999,25(2):76-78.

[2]王鳳武,張卓.駕駛臺資源管理[M].大連:大連海事大學出版社,2008.

[3]方泉根.船舶駕駛臺資源管理[M].北京:人民交通出版社,2006.