新型淚道擴張引流管逆行置入治療慢性淚囊炎的圍術期護理

秦建麗

(南通大學附屬醫院,江蘇南通,226001)

慢性淚囊炎是淚囊病變中最常見者,女性較男性發病率高[1],多繼發于鼻淚道狹窄或阻塞后,由于淚液滯留于淚囊之內,伴發細菌感染引起,臨床主要表現為溢淚、流膿、淚道沖洗不通暢,傳統的治療方法有淚囊鼻腔吻合術和淚囊摘除術等[2-3],因創傷大且面部留有疤痕而影響容貌,使部分愛美者及年老體弱不能耐受手術者無法承受[4]。本院自2009年8月至2010年9月采用新型淚道擴張引流管逆行置入術治療慢性淚囊炎74例89眼,手術過程順利,隨診效果好,現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇淚道沖洗治療無效,有嚴重溢淚伴或不伴有溢膿的患者74例(89眼),其中男11例(12眼),女63例(77眼),慢性淚囊炎 69例(82眼),單純性鼻淚道阻塞5例(7眼),年齡32～68歲,平均46歲;病程 6月至20年。

1.2 方法

引流管選擇:選用楊中美迪硅膠醫用制品有限公司生產的一次性使用無菌淚道擴張引流管,它是由生物相容性良好的醫用硅膠制成,柔軟富有彈性,管壁上有微孔,利于導流淚囊和鼻淚管中的分泌物,無黏膜刺激反應;上端是三角形結構,便于固定于淚囊內,可有效防止引流管滑脫。淚道探針(含記憶針芯)為杭州圖慶醫藥科技有限公司生產,探針下端有側孔,針芯采用具有良好記憶功能的合金制成的特定形狀的針芯,從針體側孔穿入針體內引導硅膠管上方三角形上的導絲,將管置入鼻淚管中。

置管方法:患者平臥,術前常規皮膚消毒。將浸1%丁卡因麻黃堿棉簽填入下鼻道。鼻淚管上口周圍麻醉。用擴張器充分擴張上淚點,淚道探針(含記憶針芯)探通淚道,下送針芯使之伸出前鼻孔,將淚道擴張引流管牽引線穿入針芯兩股之間,提拉針芯上端,令針芯上至針體側孔,連同針體一起拉出淚點,將引線引出,提拉牽引線使標志線結從淚點露出,淚道擴張引流管上方三角形被完全置入淚囊,淚道擴張引流管在定向控制下進入淚道,剪除引流線一股及露出鼻腔外的引流管部分,用沖洗液沖洗淚道完成引流管置入。

療效判定標準:治愈,術后無溢淚,沖洗淚道暢通。顯效,溢淚癥狀改善,淚道沖洗通而不暢,無膿性分泌物。無效,溢淚癥狀無改善,淚道沖洗不通,仍有膿液或黏液反流。

2 結 果

本組患者均順利完成手術(手術時間10～15 min,平均10 min),淚道沖洗均通暢。術后隨訪6～12個月,治愈73眼(82.13%),顯效 12眼(13.48%),術后復發4眼,總有效率為95.62%,無嚴重并發癥。

3 圍術期護理

3.1 心理護理

新型淚道擴張引流管逆行置管術治療慢性淚囊炎是近幾年來開展的一項新技術,患者對逆行置管術比較陌生、擔心手術失敗、害怕術中疼痛,因而常表現出緊張、害怕、焦慮和懷疑的心理。針對這些普遍存在的心理問題,護士術前與患者、家屬充分溝通、交流,有針對性地進行心理疏導,向患者詳細講解鼻淚道的解剖結構、淚囊炎形成的原因、逆行置管術的原理、方法和效果,使患者充分了解新型淚道擴張引流硅膠管逆行置管術無創口、損傷小、手術時間短、并發癥少,且術后反應輕,既改善臨床癥狀又不留下手術疤痕影響美觀,置管期間不影響工作和學習[5],是典型的微創手術。詳細向患者介紹術中配合要點及術中術后注意事項及主刀醫生的技術水平,使患者產生信任感,消除焦慮和緊張心理,建立良好的護患關系,使患者以最佳的心理狀態接受手術治療。

3.2 患者準備

詳細詢問患者用藥史與過敏史,若長期服用阿司匹林的患者應停藥1周后再手術。指導并協助患者做好心電圖、血常規、血糖、血壓等檢查,排除嚴重心血管、血液系統疾病,對有凝血功能異常、出血傾向、糖尿病或高血壓等全身疾病的患者,應先予治療[6-7],在相關指標恢復至正常范圍后再安排手術,并請五官科會診,排除鼻中隔嚴重彎曲、鼻息肉和鼻、咽部腫瘤患者,對有慢性鼻炎、副鼻竇炎、慢性淚囊炎急性發作的患者應先抗感染治療,等炎癥消失或急性期過后再行淚道擴張引流管逆行置管術。指導患者術前3 d每天進行淚道沖洗并用0.3%泰利比妥眼藥水點眼,以清潔結膜囊,對淚小點過小者先行淚小點擴張再沖洗,有膿液反流時應反復沖洗致沖洗液清亮,以減少術后感染。

3.3 術中配合與護理

協助患者平躺在手術床上,告知患者上肢固定于身體兩側,防止上肢無意識抬臂而影響醫生手術或污染手術區。配好淚道沖洗液(外用滅菌生理鹽水500 mL+慶大霉素8萬U+地塞米松5 mg)備用。常規沖洗淚道和結膜囊。1%丁卡因滴術眼結膜囊3次,每3 min 1次,以浸潤麻醉上、下淚小點,減輕患者術中的疼痛感。將浸透1%麻黃堿及1%丁卡因的棉簽輕輕插入術側下鼻道和中鼻道,用于麻醉鼻淚管開口,收縮下鼻甲,可防止出血、減輕患者不適。備好金霉素藥膏以潤滑淚道牽引線,以減少術中對淚道黏膜和鼻黏膜的損傷。手術中患者處于清醒狀態,告知患者手術步驟,密切觀察患者反應,注意與患者的交流與溝通。囑患者手術時頭位保持不動,如有不適,請提示醫生,醫生會暫緩操作;如感覺咽部有水或有少許血水味時,表明淚道已暢通,應聽醫生吩咐將水吞咽下去,無需緊張害怕。對特別緊張害怕者,握住其雙手,給予安慰和鼓勵,以便配合醫生順利完成手術。本組患者均順利完成手術,未發生鼻腔大出血、皮下血腫等并發癥。

3.4 術后護理

用藥護理:術后囑患者遵醫囑口服或全身使用抗生素3 d,局部使用妥布霉素地塞米松滴眼液滴結膜囊和鼻腔,4次/d,持續1～2周,以減輕炎癥反應和水腫,促進淚道修復,防止感染。用藥期間注意觀察有無眼睛脹痛、頭痛、視力下降等激素性青光眼的癥狀,告知患者如有不適,應及時來醫院復診,監測眼壓,避免出現激素性青光眼[8]。囑患者鼻腔內點1%呋嘛滴鼻液2～3 d,以收縮鼻腔血管,控制出血,如鼻腔出血明顯,應來醫院檢查。本組患者用藥期間監測眼壓均維持在11～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),未有激素性青光眼、鼻腔出血和感染的發生。

淚道沖洗的護理:淚道沖洗由富有經驗的護士負責,針對患者實際情況約定下次復診的時間及治療方案。術后伴有黏性透明分泌物者6眼,隔日用慶大霉素、地塞米松生理鹽水沖洗液沖洗淚道,至分泌物消失后改沖洗淚道1次/周,其余患者復查沖洗淚道1次/周,1個月后改成每月沖洗淚道1～2次至拔管。淚道沖洗進針時動作要輕巧,遇有阻力時不可用力進針,避免損傷淚道黏膜或出現假道,并觀察分泌物性質、沖洗阻力、反流情況及引流管有無移位、脫落。避免因錯誤的淚道沖洗,如沖洗過頻、沖洗液過少、沖洗方法不正確,導致醫源性逆行感染[9]。本組3例女性患者術后1～2月發生淚囊出血,表現為淚小點有血性液體流出,淚道沖洗阻力大,詳細詢問病史,均有用力揉擦鼻淚道的情況,后經及時加壓沖洗淚道,去除淚道內、引流管內的血凝塊和分泌物后,淚道恢復通暢。

拔管護理:淚道擴張引流管一般保留3～6月,拔管前做好解釋工作,安慰患者,不要緊張害怕,與插管時一樣,放松心情。先進行淚道沖洗,再常規收縮下鼻甲。用特制鉤針從下鼻道勾出擴張引流管,并用彎止血鉗從鼻前孔將導管下端夾持緩緩拔出,用無菌紗布擦凈患者鼻腔流出的分泌物,拔出的引流管給患者看后丟棄。囑患者按壓術側鼻翼5～10 min,并囑患者近期避免用力擤鼻、打噴嚏等,以防鼻腔出血,拔管后3～6月,復診沖洗淚道1次/月。

健康宣教:囑患者注意用眼衛生,避免結膜炎癥引起鼻淚道的再次感染,保持鼻腔清潔,防止因鼻腔分泌物過多而使引流管堵塞。注意保暖防寒,避免感冒引起鼻黏膜腫脹充血而使淚道系統受到影響。如需擤鼻涕時,盡量用輕力,同時用手輕輕按壓硅膠管位置。有溢淚時應用干凈手帕輕輕拭干,避免用力往下擦而引起下眼瞼外翻,加重溢淚。告知患者定期淚道沖洗的重要性,若有出血、溢淚、膿性分泌物增多等異常情況要及時復診。平時生活中避免用力揉、摳鼻腔以防止過早拉脫引流管或引起鼻淚道黏膜出血。避免長期接觸污濁的空氣及有害化學物質,使結膜、淚點、淚道黏膜充血肥厚,導致淚道狹窄或阻塞。

[1]劉 爽,陶 海,王 偉.淚道阻塞性疾病的流行病學研究進展[J].國際眼科雜志,2008,8(1):140.

[2]李 剛.內鏡下鼻腔淚囊吻合術治療慢性淚囊炎的療效分析[J].海南醫學院學報,2010,16(5):596.

[3]夏 震.19例鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術的圍手術期護理[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(20):126.

[4]李鳳鳴.眼科全書[M].北京:人民衛生出版社,1996:1084.

[5]陳 仙.逆行置放Y型硅膠管治療鼻淚道阻塞的護理[J].護理實踐與研究,2009,6(8):73.

[6]呂旭東,楊安懷.兩種手術方法治療鼻淚管阻塞286例療效比較[J].海南醫學院學報,2010,16(12):1634.

[7]王 雪,姜海濤.淚道激光聯合順行植入淚道引流管治療淚道阻塞[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(24):38.

[8]李慧英,張熙健,郭月珍,等.淚道阻塞患者新型淚道探通硅膠管逆行植入術圍術期護理[J].護理學報,2009,16(12):50.

[9]顏 波,張敬先,尹 紅,等.類Y型硅膠管行淚道逆行置管術的圍術期護理[J].當代護士,2006,(9):49.