離體顱骨儲存方式對自體顱骨回植顱骨修補術后骨質吸收的影響

邊劍平，孫 鵬，張玉強

(1青島大學醫學院附屬醫院，山東青島266003;2淄博市臨淄區人民醫院)

開顱去骨瓣減壓手術是搶救重型顱腦外傷、惡性高顱壓、腦出血腦疝患者極為重要的一種手術方式，其難以避免的并發癥是術后顱骨缺損。一般情況下，此顱骨缺損需要在開顱手術后的3～6個月內二次手術修補。自體顱骨的貼服性好、經濟，是顱骨缺損修補的良好材料。但是，自體顱骨的儲存方式可能對術后骨質吸收的發生率產生影響。為此，本文就自體顱骨在開顱手術以后的儲存方法與顱骨修補術后的顱骨蟲蝕樣變、骨質吸收的相關性進行了研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2003年10月～2010年7月青島大學醫學院附院、臨淄區人民醫院因腦外傷或腦出血行開顱去骨瓣減壓術后患者176例，男105例、女71例，年齡17～65歲。顱骨缺損原因為腦外傷或腦出血行開顱手術，術中將骨瓣去除減壓。顱骨缺損20例為雙額部，其余為額顳頂部;缺損范圍5 cm×5 cm～12 cm×14 cm。176例患者隨機分為A組83例、B組39例、C組54例，均在術后3～6個月行二次手術應用自體顱骨修補顱骨缺損。

1.2 方法

1.2.1 顱骨儲存方法 A組將術中去除的顱骨骨瓣刮除附著軟組織使骨瓣光整，儲存于75%醫用乙醇中，乙醇液2周更換1次，常溫保存。B、C組將去除顱骨骨瓣清理整潔后75%醫用乙醇浸泡20 min取出晾干，用3層醫用無菌手套包裹，然后置于無菌器皿中密封，標號清晰后分別儲存于冰箱(－80℃)和液化氮(－196℃)中。

1.2.2 顱骨修補術 患者在全身情況良好，神志清楚，無肺部感染，無顱內高壓，顱骨缺損區皮瓣有塌陷，無顱內及術區皮膚感染灶，頭顱CT檢查無術區腦組織明顯水腫，中線無明顯移位，以及無腦積水者手術修補缺損顱骨。A組術前將自體顱骨自乙醇液中取出，高壓蒸汽消毒;B、C組術中將骨瓣自冰箱或液化氮中取出，無菌操作將骨瓣置于37℃左右的生理鹽水中保存浸泡0.5 h自然復溫。取出骨瓣，在骨瓣上鉆直徑為0.5 cm小孔，間距為1 cm左右，生理鹽水沖洗干凈后備用。氣管插管全麻，原手術切口切開皮膚，分離皮瓣。在顳肌部位，需將顳肌與硬腦膜分離，再將骨瓣放回顳肌下原位回植，顱骨鎖或連接板固定。骨瓣鉆多個小孔，懸吊骨瓣下硬膜，減少死腔，皮瓣下置硅膠管引流，無菌敷料加壓包扎。術后給予抗生素，1～2 d拔除引流管，7～9 d拆線。術后第1、6、18個月復查顱腦CT明確回植顱骨有無骨質吸收。顱腦CT示回植顱骨在位、骨質完整光滑判定為無骨質吸收;顱腦CT示回植顱骨在位、骨質不完整、出現蟲蝕樣變判定為骨質部分吸收;顱腦CT示回植顱骨完整性完全破壞、體表可捫及骨質塌陷判定為骨質吸收。

1.2.3 統計學方法 所有數據采用SPSS13.0 for Windows統計軟件進行統計學處理，骨質吸收發生率以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后CT顯示回植顱骨在位情況良好，皮下積液發生率三組無統計學差異;B組1例因術后感染將顱骨取出，未再隨訪。A組術后1個月無骨質蟲蝕樣變及骨質吸收發生，6個月發生骨質蟲蝕樣變8例、骨質吸收3例，18個月共發生骨質吸收24例，骨質吸收發生率為28.91%;并有4例出現慢性感染、頭皮破潰、間歇流膿，均再次手術將殘存骨片取出，后期應用人工材料再次修補。B組術后1、6個月隨訪未見骨質吸收、蟲蝕樣變，術后18個月隨訪見部分骨吸收1例，無骨質吸收，骨質部分吸收發生率為2.68%。C組術后1、6、18個月隨訪未見蟲蝕樣變及骨質吸收者，骨質吸收發生率為0。B、C組骨質吸收發生率與A組比較差異有統計學意義(P均＜0.05)，B、C組骨質吸收發生率比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。

3 討論

顱骨成形術不僅可以恢復顱腔生理密閉性，防止腦組織再次損傷，恢復了患者原有容貌，達到美觀的要求，同時還可改善患者神經、認知障礙［1］。顱骨成形修補材料有人工材料和自體材料。人工鈦板作為修復材料具有手術操作簡單、固定牢靠、組織相容性好、可多次塑形等優點，但是價格昂貴、增加患者心理負擔、隔熱不理想、易出現免疫排斥反應也是其不可改變的劣勢。目前認為，在保留骨瓣存活不變形且不增加患者痛苦的前提下，自體顱骨回植行顱骨修補術較理想。其優越性表現為:①顱骨成形完美，不需要塑形;②不存在排異反應，術后恢復快、并發癥少［2］;③無需支付人工材料的高昂費用;④隔溫、防寒、抗壓、抗擊等;⑤患者心理容易接受。

文獻報道，自體顱骨的保存有多種方法，如患者腹部或股部皮下保存、體外乙醇液保存、體外低溫保存、體外超低溫保存等［3］。我們采用常見的三種儲存方式，并對比術后骨質吸收發生率，結果顯示，體外醫用乙醇液常溫保存顱骨的方法雖然簡單易行，顱骨不變形、不縮小，但離體顱骨瓣長時間經乙醇浸泡固定，骨細胞大部分死亡，并在術前消毒過程中有機物和鈣鹽構成骨之正常結構也遭到破壞，在一定程度上相當于異體骨回植，骨質吸收發生率高［4］;用超低溫無菌保存方式保存的顱骨在具備顱骨不變形、不縮小的優勢同時骨細胞部分存活［5］，有機物和鈣鹽構成骨之正常結構也保留完整，回植后可借助周圍正常骨和保留在頭皮瓣上存活骨膜的成骨作用以及頭皮結締組織化生為骨細胞的綜合結果，形成骨性愈合［6］。無論在外觀和減少并發癥方面，自體顱骨應用超低溫保存都優于常溫保存。因此自體顱骨的超低溫保存是各種保存方式的首選，應積極提倡。

［1］Zhao X，Rizzo A，Malek B，et al.Basilar skull fracture:a risk factor for transverse/sigmoid venous sinus obstruction［J］.JNeurotrauma，2008，25(2):104-111.

［2］Iwama T，Yamada J，Imai S，et al.The use of frozen autogenousbone flaps in delayed cranioplasty revisited［J］.Neurosurgery，2003，52(3):591-596.

［3］黃純真.國內自體顱骨瓣修復顱骨缺損的概況［J］.中國急救醫學，2002，22(11):681.

［4］卞曉星，楊貴平，陳斌，等.自體顱骨酒精貯存二期回植［J］.中華整形外科雜，2003，19(1):51.

［5］Winkler PA，Stummer W，Linke R，et al.Influence of cranioplasty on postural blood flow regulation，cerebrovascular reserve capacity，and cerebral glucose metabolism［J］.J Neurosurg，2000，93(1):53-61.

［6］Erdogan E，Düz B，Kocaoglu M，et al.The effect of cranioplasty on cerebral hemodynamics:evaluation with transcranial Doppler sonography［J］.Neurol India，2003，51(4):479-481.