急性腦干梗死的臨床特點(diǎn)

吳明華，胡華白，張秀勝

(1南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京210029;2南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院)

研究顯示，腦干梗死相對(duì)少見(jiàn)，發(fā)病率僅為腦梗死的21.9%，但病情重，病死率高。2010年6月～2011年10月，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治59例急性腦干梗死患者，現(xiàn)對(duì)其發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文59例患者均符合急性腦干梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，男42例、女17例，年齡41～82歲、平均69.8歲。既往有高血壓病49例，糖尿病29例，高脂血癥23例，冠心病4例，心房纖顫2例，心肌缺血27例;有腦梗死病史21例，腦出血史1例;吸煙史11例，飲酒史12例。臨床表現(xiàn):意識(shí)障礙7例，頭昏、頭暈29例，行走不穩(wěn)10例，言語(yǔ)欠清39例，飲水嗆咳、吞咽困難27例，肢體麻木伴乏力55例，面部麻木5例，視物不清、復(fù)視4例，二便失禁2例，面癱25例，眼震1例，偏盲1例，霍納征1例，凝視2例，交叉癱3例，Wallenberg綜合征1例。59例均行頭顱MRI+DWI檢查確診為急性腦干梗死，其中腦橋梗死42例，延髓梗死7例，中腦梗死10例。單純腦干梗死6例，合并其他部位梗死53例。腦血管檢查示后循環(huán)供血系統(tǒng)中椎動(dòng)脈中重度狹窄有14例(其中累及雙側(cè)7例，合并基底動(dòng)脈狹窄1例，合并大腦后動(dòng)脈狹窄3例)，基底動(dòng)脈合并大腦后動(dòng)脈中重度狹窄2例，大腦后動(dòng)脈中重度狹窄12例。

1.2 治療方法 59例患者均予抗血小板聚集、清除氧自由基、活血化瘀及降壓、降脂、降糖等對(duì)癥處理，同時(shí)給予中藥治療。其中1例患者發(fā)病4 h內(nèi)行rt-PA靜脈溶栓治療，2例行抗凝治療，3例行降纖治療，伴發(fā)肺部感染者予抗感染治療，并發(fā)消化道出血者予胃黏膜保護(hù)劑、制酸劑等治療;對(duì)于梗死灶面積較大、臨床癥狀較重的患者，積極采取降顱內(nèi)壓、減輕腦水腫及應(yīng)用醒神開(kāi)竅藥物;對(duì)于昏迷及吞咽障礙患者，及早保留鼻胃管預(yù)防吸入性肺炎及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持;呼吸衰竭患者給予中樞性興奮劑、機(jī)械通氣，必要時(shí)氣管切開(kāi)維持呼吸;急性心衰患者予利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等治療。患者病情平穩(wěn)后，早期進(jìn)行針灸、肢體綜合康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

依據(jù)第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)［2］，對(duì)患者治療1個(gè)月后行療效評(píng)價(jià)。59例中治愈11例，好轉(zhuǎn)32例，無(wú)變化9例，惡化6例，死亡1例。其中并發(fā)肺部感染11例，上消化道出血1例，急性腎衰1例。惡化6例中自動(dòng)出院2例。

3 討論

3.1 腦干梗死的病因 研究顯示，腦干梗死發(fā)病與下列因素有關(guān)［3］:血管本身病變包括動(dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈和微動(dòng)脈硬化、血管炎、先天性血管異常等;血流動(dòng)力學(xué)改變主要因血壓異常和各種類型心臟病所致;血液成分和血液流變學(xué)改變所致的高黏血癥;血管外因素的影響如房顫、妊娠等。本研究59例中伴高血壓病者達(dá)83.1%，提示高血壓病為腦干梗死主要危險(xiǎn)因素之一，與相關(guān)報(bào)道一致［3］。長(zhǎng)期持續(xù)的高血壓可致血管壁脂肪透明樣變而引起腦深穿支動(dòng)脈管壁狹窄而發(fā)生梗死;此外糖尿病、高脂血癥等亦可致供應(yīng)腦干的深穿支小動(dòng)脈形成血管內(nèi)斑塊，引起或促進(jìn)腦干梗死［4］。故積極控制血壓、血糖及血脂等危險(xiǎn)因素對(duì)降低腦血管病發(fā)生率起著重要的作用。

3.2 腦干梗死的病變部位及血管條件 尸檢發(fā)現(xiàn)橋腦是腦干梗死的常見(jiàn)部位。腦橋是腦干體積最大的部位，穿支動(dòng)脈(終末動(dòng)脈)經(jīng)過(guò)腦橋的路徑最長(zhǎng)，神經(jīng)核團(tuán)相對(duì)較多，對(duì)供血需求量較大，對(duì)缺血的敏感性更高，是腦干梗死最好發(fā)部位，尤其是旁正中動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)差，易導(dǎo)致旁正中區(qū)缺血。本文橋腦梗死42例，占腦干梗死的71.2%。腦干側(cè)支循環(huán)好，單側(cè)動(dòng)脈閉塞一般不發(fā)生梗死，單純腦干梗死亦少見(jiàn)，本文僅6例(占10.2%)。當(dāng)高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素使側(cè)支循環(huán)發(fā)生障礙時(shí)則易發(fā)生梗死，此時(shí)常存在多條血管受累，發(fā)生血管硬化、狹窄閉塞等病變，故腦干梗死多合并其他腦區(qū)梗死。如本文合并基底節(jié)區(qū)梗死45例(占76.3%)，放射冠梗死 15例(占 25.4%)，半卵圓區(qū) 11例(占18.6%)，側(cè)腦室旁6例(占10.2%)。腦干與小腦、部分丘腦、枕葉、顳葉內(nèi)側(cè)的血液供應(yīng)都來(lái)自椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)，故腦干梗死易合并小腦、丘腦等部位梗死。本文合并小腦梗死7例(占11.9%)，合并枕葉梗死 7例(占 11.9%)、合并丘腦梗死 3例(占5.1%)、合并顳葉梗死3 例(占 5.1%)。

DSA檢查是準(zhǔn)確評(píng)價(jià)后循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化病變的金標(biāo)準(zhǔn)，較MRA、CTA更準(zhǔn)確，但由于DSA具有創(chuàng)傷性、價(jià)格高，技術(shù)要求高，MRA、CTA越來(lái)越多地運(yùn)用到臨床。本文后循環(huán)供血系統(tǒng)中椎動(dòng)脈中重度狹窄14例(占23.7%)，基底動(dòng)脈中重度狹窄3例(占5.1%)。最易發(fā)生嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化是椎動(dòng)脈起始部，其次為椎動(dòng)脈第2段(穿過(guò)橫突孔部分)、小腦后下動(dòng)脈、基底動(dòng)脈腦橋支所支配的腦干段及椎基底動(dòng)脈連接處。有報(bào)道20例急性后循環(huán)梗死患者行動(dòng)脈溶栓，其中8例椎基底動(dòng)脈中重度狹窄(狹窄＞70%)同期予支架置入術(shù)(PTA)，總再通達(dá)率達(dá)90%。可見(jiàn)對(duì)于椎基底動(dòng)脈中重度狹窄患者，PTA對(duì)改善預(yù)后有一定意義。

3.3 腦干梗死的臨床表現(xiàn) 因血管閉塞的部位、數(shù)目不同，引起腦梗死的部位、范圍不同，加上腦水腫不同程度的影響，腦干梗死的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。有報(bào)道認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)損害程度取決于梗死面積的大小，有效側(cè)支循環(huán)建立的速度及腦干梗死灶的部位［5］。本文典型腦干交叉綜合征很少見(jiàn)，考慮可能與椎基底動(dòng)脈細(xì)小分支閉塞引起的缺血灶小，影響神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)少有關(guān)。臨床上腦干梗死大多為不典型癥狀及體征，如頭暈、眩暈、肢體感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙、面癱等。腦干梗死形成前期，椎基底動(dòng)脈及分支血管的管腔改變，常引起椎基底動(dòng)脈供血不足的前驅(qū)癥狀，以頭昏或頭暈為主。不同的傳導(dǎo)束缺血可致偏癱或偏身感覺(jué)障礙，本文臨床表現(xiàn)為肢體活動(dòng)不利47例，肢體麻木19例，其中偏身感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)均有障礙11例。腦干梗死病灶多位于腦橋基底部和背內(nèi)側(cè)，位于三叉神經(jīng)根平面以上，尚未累及同側(cè)面神經(jīng)及外展神經(jīng)，所以少見(jiàn)周圍性面癱及外展神經(jīng)受限體征，但可引起對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱及肢體癱瘓［6］，本文25例面癱患者中，表現(xiàn)為中樞性面癱22例。腦干梗死由于損害丘腦后部、中腦、腦橋和延髓的被蓋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(非特異性上行投射系統(tǒng))，阻斷了上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)向大腦皮質(zhì)投射，可產(chǎn)生嚴(yán)重的意識(shí)障礙。本文患者中僅7例有意識(shí)障礙，考慮原因?yàn)榇蟛糠植±Ｋ涝顬閱蝹?cè)，且梗死面積小，故意識(shí)障礙者不多。此外腦干梗死多合并幕上或小腦梗死，這些部位梗死表現(xiàn)出來(lái)的癥狀常與腦干癥狀混在一起，給臨床定位診斷帶來(lái)一定困難，導(dǎo)致腦干梗死臨床誤診率較高。

3.4 腦干梗死的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后 有研究證實(shí)后循環(huán)梗死的預(yù)后與病變血管、病變部位、病變區(qū)域多少，以及是否能盡早進(jìn)行溶栓或血管內(nèi)支架治療有關(guān)。以往研究的病例大多為發(fā)病后即有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙或有意識(shí)障礙，故病死率也相對(duì)較高。本文僅1例死亡，死亡患者既往有高血壓病、冠心病伴房顫病史，頭顱MRI示小腦半球、腦干、枕葉及丘腦等多處梗死，考慮為心源性栓子形成脫落致腦栓塞，梗死面積大，最終導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭。2例自動(dòng)出院患者頭顱MRI顯示為多發(fā)性腦梗死，梗死面積大，因病情加重及經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，出院時(shí)均為昏迷狀態(tài)。說(shuō)明急性腦干梗死系臨床急危重癥，病死、致殘率較高，預(yù)后不佳。

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