胸腺瘤伴重癥肌無力與單純胸腺瘤的臨床對比觀察

于 榮，秦治明，吳 滔，周 偉

(1達縣人民醫院，四川達州635000;2重慶醫科大學附屬第一醫院)

胸腺瘤具有潛在的侵襲性，在成人原發縱膈腫瘤中，其發病率約為20%［1］。研究表明，10% ～30%的胸腺瘤患者伴重癥肌無力(MG)，同時10%～60%的MG患者合并胸腺瘤［2，3］。本研究收集了78例在我院行胸腺瘤手術切除患者的臨床資料，通過回顧性分析，評估胸腺瘤伴MG與單純胸腺瘤臨床及病理特征的差異，探討MG對于胸腺瘤患者預后可能的影響，為胸腺瘤的治療及預后評估提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我科1998年3月～2007年10月收治的78例胸腺瘤患者(男42例、女36例)。將上述病例分為兩組，胸腺瘤伴MG組(A組)47例，男27例、女20例，29～40歲10例、41～59歲25例、60～72歲12例;單純胸腺瘤組(B組)31例，男15例、女16例，34～40歲6例、41～59歲14例、60～75歲11例。

1.2 手術方法 手術采用胸骨正中切口入路46例(A組31例、B組15例)，經電視輔助胸腔鏡手術25例(A組15例、B組10例)。7例因腫瘤組織與周圍粘連嚴重，未手術切除。術前插胃管，全身麻醉下手術，禁用肌肉松弛劑，避免使用影響神經肌肉傳導的藥物。

1.3 臨床分型 分別按照WHO(2004)組織學分型［4］及Masaoka病理分期［5］標準對78例病例治療進行分類。WHO組織學分型:A組A型0例，AB型11例，B1型13例，B2型13例，B3型10例，C型0例;B組分別為3、4、7、9、5、3例。Masaoka病理分期:A組Ⅰ期28例，Ⅱ期10例，Ⅲ期6例，Ⅳ期3例;B組分別為4、7、12、8例。

1.4 統計學方法 運用SPSS20.0統計軟件分析相關數據，Life table法統計生存率;計數資料比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

7例未行手術治療(A組2例、B組5例，P= 0.002)，無術中死亡病例。術后隨訪，A組5例在術后因MG危象死亡;B組2例Ⅳ期和(或)C型患者死亡。胸腺瘤患者中有11例合并胸腺增生(A組9例、B組2例，P=0.001)，1例合并微小胸腺瘤(A組1例、B組0例，P=0.000)。A、B組5年生存率分別為86.7%和88.3%(P=0.076)。依照Masaoka分期，A組5年生存率Ⅰ期93.1%、Ⅱ期78.4%、Ⅲ期54.1%、Ⅳ期0;B組分別為94.2%、80.2%、57.8%、20.3%。

3 討論

本研究顯示，胸腺瘤患者男女比例約為1∶0.85，近似1∶1［6］，差異無顯著性，多發于40歲以上成年人，而且胸腺瘤伴MG患者占我科同期入院治療胸腺瘤患者的60.3%，這一比例高于此前文獻的報道。究其原因，可能與我們通過患者特異性臨床表現結合影像學等檢查手段從同期入院的MG患者中篩選出了更多的胸腺瘤有關。

我們在臨床實踐中發現，部分診斷單純胸腺瘤的患者在行胸腺瘤全切術后出現了呼吸、構音困難等MG癥狀;甚至少數術前診斷單純胸腺瘤的患者行胸腺全切術后亦發生MG危象。而對于采用胸骨正中入路或電視胸腔鏡輔助下切除包括縱膈脂肪、胸腺組織在內的胸腺擴大切除術的患者，則收到了良好的臨床療效。分析這些患者的組織標本切片，我們了解到:①單純胸腺瘤患者病理切片顯示瘤旁的胸腺增生約7%，在胸腺瘤伴MG中這一比例更是接近了20%;②在1例胸腺瘤伴MG患者的瘤旁組織中發現了微小胸腺瘤(2.1%)組織。無論是胸腺增生還是微小胸腺瘤都可導致MG［7］，這一方面表明了胸腺瘤并非MG的惟一病因，胸腺增生及微小胸腺瘤可能在MG的發生、發展中扮演了重要角色;另一方面由于胸腺增生及微小胸腺瘤多發于胸腺瘤周邊(異位)，且出現在胸腺瘤伴MG患者中的比例更高，所以對胸腺瘤尤其是伴發MG的胸腺瘤患者行胸腺瘤擴大切除術應持積極的態度。

近40%的胸腺瘤患者是在出現呼吸困難、胸痛、咳嗽等MG臨床癥狀后獲得診斷，而依靠胸部影像學檢查確診的單純胸腺瘤患者有近50%沒有臨床特異癥狀;同時，胸腺瘤伴MG患者Masaoka分期中Ⅲ期和Ⅳ期的人數比例低于單純胸腺瘤患者，此外胸腺瘤伴MG中不能手術患者的比例也低于單純胸腺瘤患者。對于MG是否會影響胸腺瘤患者的預后以及增加胸腺瘤患者術后復發幾率尚存爭議。有學者認為，MG增加了患者術中死亡率以及術后繼發呼吸衰竭的幾率，因此對于行胸腺瘤切除術的患者而言MG是潛在的預后不良因素［8］。然而，也有學者認為由于MG癥狀的出現使得患者能夠提早就醫，為胸腺瘤的早期診斷、治療創造了條件，因此對于胸腺瘤的預后具有積極作用［9］。雖然，我們研究表明胸腺瘤伴MG患者Ⅳ期的5年生存率為0，低于單純胸腺瘤患者的20.3%，但此期死亡病例均為術后發生MG危象所致。因此我們認為:①不論胸腺瘤伴或不伴MG，早期治療對于提高患者生存率至關重要;②MG對于胸腺瘤患者5年生存率沒有顯著影響;③伴MG的胸腺瘤患者可因出現臨床特異癥狀在患病早期易診斷，相反，單純胸腺瘤患者早期診斷相對較困難。

本研究表明，胸腺瘤伴MG多發生于AB型及B型胸腺瘤患者，可能表明此兩型胸腺瘤患者易患MG等免疫性疾?。?0］，A型和C型胸腺瘤患者則沒有合并MG，可能表明具有較強侵襲性的胸腺癌患者較不易發生免疫性疾?。?1］。胸腺瘤患者術后發生MG危象是胸腺瘤患者術后死亡的主要原因，分析胸腺瘤伴MG患者臨床資料，所有術后死亡病例皆因發生MG危象所導致的呼吸肌麻痹、呼吸衰竭等致命性并發癥。與此同時，單純胸腺瘤患者死于Ⅳ期和(或)C型的患者多伴有多器官的病變。因此，提早手術治療以及積極預防術后MG危象是提高患者治療效果的有效途徑。

綜上所述，伴或不伴MG對胸腺瘤患者的遠期生存率沒有顯著影響;MG危象是造成胸腺瘤伴MG患者死亡的主要原因，因腫瘤進展至Ⅳ期或處于C型則是單純胸腺瘤患者死亡的重要原因;胸腺增生及微小胸腺瘤是引起患者術后MG的重要因素，同時處于A型和C型的胸腺瘤患者較少合并MG。

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