急性Stanford A型主動脈夾層的外科治療

韋高翔，卿暢明，劉永明

(柳州市柳鐵中心醫院，廣西柳州545007)

急性Stanford A型主動脈夾層是最具兇險的心血管外科疾病，如何積極有效的治療，降低病死率一直是心血管外科的難題。我們自2000年1月～2011年12月共收治急性Stanford A型主動脈夾層患者16例，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組患者16例，男11例、女5例，年齡38～62(49±8.2)歲，均為急性夾層，起病時間至手術時間8～36 h。臨床表現胸痛16例，腎功能衰竭1例，腦供血障礙3例，心肌缺血癥狀5例。16例均接受手急診術治療。

1.2 手術方法 按主動脈根部術式，分為Bentall術7例，單純升主動脈置換術3例，David+升主動脈置換術2例，全弓置換術+支架象鼻術4例。手術采用氣管插管靜脈復合麻醉，常規建立體外循環轉流降溫，心肌保護采用左右冠狀動脈灌注冷晶體含鉀停跳液。病變涉及主動脈弓降部，游離無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈，深低溫停循環，切開主動脈弓部，行右腋動脈插供血管，停循環時行腋動脈選擇性腦灌注。Bentall手術:采用帶瓣人造血管，先行主動脈瓣置換，冠狀動脈內口剪成紐扣狀吻合至人造血管上，遠心端與升主動脈端-端吻合。升主動脈置換術:單純累及升主動脈者只須行升主動脈置換術，如果竇管交界需要成型，則先行成型后與人工血管吻合，遠心端與升主動脈端—端吻合。David手術:于主動脈瓣環上方與瓣環平行波浪狀切除竇壁，行主動脈交界處懸吊成形，將相應口徑的人造血管以相應形狀剪切與之吻合，遠心端與升主動脈端—端吻合。全弓置換術+支架象鼻術:主動脈弓部受累或分支血管已受累，則予四分叉人工血管行全弓置換，降主動脈行支架象鼻術。

2 結果

全組轉流時間(185±65)min，心肌阻斷時間(86±35)min，深低溫停循環時間(34±9)min。全組16例手術患者，圍手術期并發急性腎功能衰竭3例，胸腔積液2例，呼吸功能不全2例，住院死亡2例(12.5%)，均死于術后并發急性腎功能衰竭，1例經過透析治愈，無手術死亡，無精神癥狀發生，無二次開胸止血。生存出院者隨防0.5～8年，期間失訪3例，晚期死亡1例，1年后死于吻合口假性動脈瘤，其余生活質量良好。復查CTA主動脈形態良好，支架“象鼻”術術后降主動脈夾層均消失，達到血管重建的目的。

3 討論

急性Stanford A型主動脈夾層起病兇險，表現多樣，并發癥多，病死率高，及時準確做出診斷，及早手術治療能有效降低并發癥及病死率。目前認為，主動脈夾層的診斷要點是提高對本病的認識，詳細問診及體格檢查，對早期診斷尤為重要［1］。內科保守治療起病48 h內病死率近50%，1周內病死率約為70%，2周內達90%［2］。外科手術治療的風險性較高，既往手術病死率約為 20%，近十年約為5%［3］。Stanford A型主動脈夾層一旦確診，原則上應急診手術治療，減少手術前病死率［4］。

Stanford A型主動脈夾層病變復雜，應根據病變選擇不同的術式，馬凡綜合征并發主動夾層及主動脈夾層累及主動脈根部、冠狀動脈和造成嚴重主動脈瓣關閉不全者用Bentall手術;主動脈夾層累及主動脈瓣、竇部可修復者行David手術［5，6］。單純累及升主動脈者只須行升主動脈置換術［7］。Park等［8］指出對于累及主動脈弓部的急性Stanford A型主動脈夾層，行全弓置換術+支架象鼻術是惟一正確有效的治療方法。2003年，孫立忠教授首先在國內開始采用全主動脈弓置換加支架“象鼻”手術進行夾層的治療［9，10］。該術式的特點在于使用四分叉人工血管和支架“象鼻”技術。應用四分叉人工血管行全弓置換，在深低溫停循環、選擇性順行腦灌注下完成遠端主動脈吻合后，即可經分支人工血管插入動脈插管恢復下半身血流灌注，大大減少了停循環時間［11］。選用支架“象鼻”的最大優點在于帶支架的人工血管有自膨脹特性，不僅能封閉血管內膜的破口，使受壓的真腔得到最大限度的擴張，同時還能擠壓、消滅假腔使撕開的血管壁結構重新貼附在一起，實現血管壁的重建，從Gorlitzer等［12］的報道也可以得到證實。全弓置換術+支架象鼻術患者心肺轉流時間長，術中應注意器官功能保護，尤其是腦保護，選擇性腦灌注時我們的灌注流量是8～10 mL/(kg ·min)。術后出血是主動脈夾層手術患者常見致死并發癥，我們認為，手術應選擇匹配的人工血管和正確的斷端重建術式;血管對位平整，針距均勻，必須縫到外膜，貫穿全層，收緊縫線力量均勻適度。我們的做法是先剪切一截5 cm同直徑的人工血管套在要縫合的人工血管上，待吻合完畢后將之套在吻合口外，達到加壓包扎止血的目的，該法術后止血效果極佳，本組無再次開胸止血。

我們認為急性Stanford A型主動脈夾層及時準確做出診斷，準確掌握手術適應證，積極手術治療，術中采用最佳術式及合適的腦保護，術后積極維護各個重要器官功能，選擇合適脫離呼吸機時間，是手術治療成功的關鍵。

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