馬培之一則“不寐”醫案解析

沈 時 謀

（廈門嘉禾門診部）

馬培之一則“不寐”醫案解析

沈 時 謀

（廈門嘉禾門診部）

失眠；不寐；馬培之

失眠在《內經》有“夜不瞑”“目不瞑”“不得眠”“不得臥”等名稱，《難經》稱為“不寐”。《靈樞·口問》說：“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥”“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”《靈樞·大惑論》言：“衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”筆者偶閱馬培之不寐醫案后，心有所感，特錄之與同道探討。

1 醫案

馬培之是清代（1820-1903）名醫，雖以外科博名，但內科亦頗有造詣，他曾說：“凡業瘍科必需先究內科，即求方脈而刀圭益精”。他與費伯雄家族同為孟河學派代表人物，于1880年應召入宮，為慈禧太后診病，一生著有《馬評外科全生集》《醫略存真》《紀恩錄》《外科傳薪集》等作。

以馬氏之醫名及臨床經驗，對一般疾病診療應藥到病除，但疾病千變萬化，有時殫思竭慮亦了無寸效，下面這則醫案，可窺一斑。

患者某，素是濕體，肺氣不利，鼻塞不聞有年，今春臍下動氣上振于心，臥不成寐，脈細，左關弦硬，舌苔滿白。肝腎不足，陽明濕痰不清，痰結于中，清陽之氣不能上升。擬用溫膽湯加味主之。法半夏、枳殼、丹參、川貝母、藿香梗、秫米、白術、茯苓、合歡皮、北沙參、竹茹。

二診：臍旁動氣已久，脾濕上騰，清陽不展，陰氣不能上乘，舌苔滿白，胃為痰阻，徹夜不寐，擬用十味溫膽湯加味主之。半夏、遠志、酸棗仁、枳實、茯苓、北沙參、石斛、黑料豆、陳皮、白術、炙甘草、竹茹。

三診：不寐之癥有十數條，《靈樞》以陽氣不得入于陰，故目不明。臍有動氣，上及心胸，臥不成寐。肝腎陰虧于下，沖陽擾動于中，面有油紅，陰不斂陽，水火不能交濟，擬培肝腎，以攝沖任。南沙參、北沙參、生何首烏、熟何首烏、生酸棗仁、熟酸棗仁、川黃連、川釵石斛、紅綠豆、生炙甘草、百合、肉桂、赤芍、白芍、龍齒、龍骨。

四診：脈象細而緩，沉侯帶弦，緩乃脾之本脈，土虛生濕，沉侯弦者，陰傷氣不和也，脾處中州，為化生氣血之臟，脾虛不能布精于胃，子令母虛，神不歸舍，徹夜不寐，始進和胃，繼交心腎，均未得效，擬從心脾進治。孩兒參、山藥、陳皮、白術、白蔻仁、合歡花、當歸身、白芍、佩蘭、紅棗、生酸棗仁、熟酸棗仁、浮小麥、益智仁（鹽水炒）、遠志（甘草水炒）。

2 討論

本案馬氏首診為陽明痰濕。因“素是濕體，肺氣不利，鼻塞不聞有年”，屬肝腎不足所致。整個診斷從“體質”（素是濕體）著手，認為是痰濕所致不寐，故用溫膽湯加減，藥后癥狀并未改善。再診，馬氏依然認為“濕氣”“痰阻”仍用溫膽湯進出。三診時，馬氏仍不脫“肝腎陰虧于下“的診斷。但不再堅持“痰濕”，而是將不寐病因十數條考慮在內，多了“水火不能交濟”（心腎不交）。四診馬氏坦承：始進和胃，繼交心腎，均未得效，抱著姑且一試的心理，最后從心脾進治。讀本案筆者體會：馬氏開始是有所堅持的，用溫膽湯加減，此方治痰熱擾心所致之不寐，效果是肯定的。兩診過，馬氏就從自信滿滿到改弦易轍，最后姑且一試。從“素是濕體，肺氣不利，鼻塞不聞有年“的病案看來，患者系慢性病失眠患者，藥后應先有改善，而后才可能痊愈。如癥狀有所改善，患者應該來復診的。但案中未續，故可判斷患者應改投他醫。

馬氏醫學造詣頗深，其水平亦為慈禧所肯定，但為何區區小恙的“不寐”癥，確讓一代名醫束手？我們不禁要問：名醫的標準是什么？

“人之所病，病疾多，醫之所病，病道少”“世有愚者，讀方三年，便謂天下無病可治，及治病三年，乃知天下無方可用”，中醫是經驗累積的醫學，無速成捷徑。當初出茅廬時自認天下無難病，及臨床日久則捉襟見肘，時而黔驢技窮，時嘆：當醫生難，當中醫醫生更難。閩南有句俗話“先生賢，諸人福“，好醫生是患者之福，但好醫生亦無百發百中之本領，臨床上許多患者，千里求醫，雞曉排隊慕名求診于某些名醫，但藥后罔效，而大嘆：名醫只不過爾爾。

要評價一位好中醫真的很難，孫思邈在大醫精誠道：”故醫方卜筮，藝能之難精者，既非神授，何以得其幽微“？筆者認為：如非神醫，就有醫治無效之病，患者求治心切可以理解，但名醫亦非通治天下百病。現在許多中醫學院的畢業生因求速心切，看診時或多或少以西醫診斷來“辨病論治”，或將望聞問切當擺飾，或以開成藥為主，這都將造成傳統中醫的式微，有負患者對疾病恢復的期待。我等既已擇醫為業，只能多臨床，多讀書，多體會，博極醫源，精勤不倦，見彼苦惱，若己有之，莫汲汲于名利，則是真大醫。

（2011-04-14收稿）