提高移植腎長期存活的新策略

于立新

(南方醫科大學南方醫院，廣州510515)

上個世紀90年代以來，腎移植術后急性排斥反應的發生率大幅下降，但是移植腎長期存活率卻沒有顯著提高。導致移植腎遠期丟失的原因包括慢性移植腎腎病(CAN)、帶功能死亡等。人們也因此在免疫抑制劑最小化、撤除神經鈣調素抑制劑(CNI)類藥物等方面進行探索，以期提高移植腎遠期存活率。但是，最近的研究提示，慢性體液性的免疫損傷才是導致移植腎晚期失功的首要原因。CNI類藥物預防急性T細胞介導的排斥反應的效果有目共睹，但是對體液免疫介導的組織損傷，卻顯得無能為力，因此曾經大大提高移植腎近期存活率的藥物在提高遠期存活上收效甚微。不僅如此，CNI同時帶來腎毒性和代謝紊亂的問題，這些是導致移植后心血管事件的危險因素，后者是腎移植術后帶功能死亡的首要原因。因此，要想提高移植物長期存活，需要開發新的免疫抑制劑，具有全新的作用機制，能夠保護移植腎免受體液免疫損傷，并且沒有CNI類藥物的毒性。目前，國外已經有可能滿足上述要求的藥物，在進行臨床Ⅱ期、Ⅲ期實驗。

1 撤除CNI藥物與激素的經驗

為了減小CNI藥物腎毒性，人們進行了大量的臨床實驗，通過術后幾個月后減少甚至停用CNI藥物或者采用無CNI藥物的免疫抑制方案的方法來減少CNI類藥物的暴露。但由于主要的無CNI方案的實驗觀察終點都是術后1～2年，盡管實驗結果表明無CNI方案移植腎功能有所改善，但與接受CNI治療患者相比，并沒有數據表明提高整體移植腎功能能顯著提高患者移植腎長期存活。在Sparethe-Nephron實驗中，患者由CNI轉換為西羅莫司后，第1年移植腎腎小球濾過率(GFR)有所提高，但是在第2年這種優勢逐漸消失。在Renal Conversion(CONVERT)實驗中，只有在具有良好移植腎功能和非蛋白尿患者中進行西羅莫司替換CNI是成功的［1］。特別是相對于FK506這種腎毒性相對較小的CNI藥物，進行CNI藥物轉換治療的必要性可能還需進一步探討。在BENEFIT研究中，接受Belatacept(能阻斷CD80/86協同刺激通路)治療患者整體GFR優于Csa治療患者，但與其他研究中報告的FK506治療患者相比無明顯差別［2］。所以，實際上臨床醫師能夠選擇的藥物中，還找不到能夠有效并安全替代CNI的藥物。

撤除或者避免使用激素的臨床實驗同樣得到了不同的結果。大部分撤除激素的臨床實驗中觀察到了急性排斥反應發生率的上升，最近的一項Meta分析證實了這一認識［3］。在一個隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心臨床研究中，比較早期撤除激素(移植后7 d)和激素維持2種方案的結果，實驗觀察5年，發現急性排斥反應發生率前者高于后者。更重要的是，撤除組中CAN的發生率也明顯提高。這一發現可能提示撤除組中慢性免疫損傷可能更加多見。兩組患者5年人/腎存活率沒有異常。雖然在激素撤除組中心血管風險顯著降低，但是在人/腎存活率沒有明顯差別，考慮到撤除激素帶來的排斥反應這一后果，這一策略的選擇應該更加慎重。

2 體液免疫損傷是遠期移植腎失功的主要原因

近年發現，體液免疫反應可能才是導致遠期移植物丟失的主要原因［4～6］。Gaston等在DeKAF實驗中發現，慢性抗體介導的排斥反應(AMR)，以血液中檢測到供者特異性抗體(DSA)或移植物活檢顯示有C4d沉積并伴有組織學異常為特征，與晚期移植物功能障礙相關。DeKAF實驗發現，活檢發現C4d沉積和循環中檢測到DSA患者，活檢后24個月移植物存活率明顯降低。Einecke的研究中，連續對來自173例患者的234次活檢結果進行研究，發現與晚期移植物丟失最相關的組織病理學特點是微循環改變(腎小球炎、腎小管周圍毛細血管增厚、毛細血管炎癥和腎小球病)和間質纖維化。AMR是與移植物丟失最常見的診斷，而CNI毒性和細胞介導的排斥反應在遠期移植物失功的病例中卻比較少見。

因此，CNI藥物不能進一步提高移植物長期存活的原因主要在于CNI藥物雖然能夠降低細胞排斥反應發生率，但是在預防急性和慢性體液損傷上，效果甚微。而減少甚至撤除CNI類藥物的策略，本來旨在減少其腎毒性和代謝性紊亂的副作用，但是事實上卻可能導致慢性或者亞急性免疫損傷，從而導致移植物丟失增加。

3 B細胞和漿細胞活化通路抑制劑的探索

慢性抗體介導的免疫損傷導致移植物晚期失功的這一認識，使得人們開始尋找新的以B細胞為靶標的治療藥物。現在臨床常用的脫敏治療和治療急性、慢性AMR的方法包括血漿置換、IVIG和利妥昔單抗。血漿置換能短暫清除抗HLA抗體，但在治療后抗體會出現反彈。IVIG能夠封閉循環抗體、抑制補體激活、通過Fc受體調節細胞介導的免疫反應。利妥昔單抗，是一種抗CD20的嵌合鼠/人單抗，能通過補體依賴的細胞毒作用、抗體依賴的細胞毒作用以及誘導凋亡來清除B細胞，在脫敏治療和AMR治療當中廣泛應用。接受此類脫敏治療和AMR治療方法后的患者的長期隨訪結果卻不理想，其生存率低于非致敏患者和沒有發生AMR患者，預后較差的原因很大程度上是由于持續存在的DSA。另外，在慢性AMR患者中，鮮有應用上述方案成功的病例報道。

控制體液免疫更加理想的靶標是B細胞活化因子(BAFF)——也叫B淋巴細胞刺激因子(BLyS)和增殖誘導配體(APRIL)。這兩者同屬腫瘤壞死因子家族成員，具有高度同源性，能促進B細胞系的增殖與存活。具體來講，BAFF信號通過3個受體傳遞:BAFF受體;B細胞成熟抗原(BCMA);跨膜蛋白活化因子鈣離子信號調節親環素配體(TACI)。APRIL信號的傳導通過后兩者。新開發的一種完全人源化單抗Belimumab，以BAFF為藥物靶點，在系統性紅斑狼瘡的治療中體現出了效果，已經被美國FDA批準用于臨床。賓夕法尼亞大學已經在進行其在高致敏患者腎移植前用于脫敏治療的臨床實驗，其效果有待檢驗。

Atacicept是一種含有TACI受體胞外BAFF/APRIL結合區域以及人IgG的Fc區域的可溶性重組融合蛋白，能夠阻斷BLyS和APRIL配體對B細胞的刺激信號。在一個雙盲、對照的臨床Ⅰb期實驗中，Dall'Era等發現Atacicept治療組的免疫球蛋白水平下降，主要表現為IgM和全部B細胞水平的下降，并且成劑量依賴性。考慮到其降低B細胞數和免疫球蛋白水平的作用，Atacicept可能成為脫敏治療和腎移植術后AMR治療的選擇之一。目前，還沒有在移植領域開展相關臨床實驗。

另外兩個有潛力作為治療AMR和脫敏治療的新藥是硼替佐米和Eculizumab。硼替佐米是一種蛋白酶體抑制劑，能誘導處在快速分化、代謝旺盛狀態、蛋白合成比較活躍的細胞凋亡，包括正常的漿細胞，它還能抑制轉錄激活因子—核因子的活化，同樣能加強細胞凋亡，現已經用于臨床多發性骨髓瘤的治療。體外實驗表明硼替佐米能夠減少骨髓來源的漿細胞數量，限制同種異體抗體的產生。Everly等［7］報道，采用硼替佐米治療6例對目前常規方案無效的急性細胞介導的排斥反應(ACR)或者AMR患者，所有患者排斥反應均逆轉，改善了移植腎功能，并減低了DSA。由于幾乎所有的采用硼替佐米治療AMR的實驗中，都聯合應用了其他方案，比如血漿置換、IVIG、利妥昔單抗等，所以，還需要設計更加能夠準確反應其效果的臨床實驗進行進一步驗證。Eculizumab，人源化的抗C5抗體，現在FDA批準用于治療陣發性睡眠性血紅蛋白尿。現在也有用于腎移植患者非典型溶血性尿毒綜合征的治療，并顯示出了一定效果［8］。近期，它在AMR的治療上也進行了初步探索，并且顯示出了一定療效。

4 維持性免疫抑制劑的前景

展望未來，免疫抑制劑的維持方案將如何發展? CNI類藥物還能作為免疫抑制劑的基石嗎?一種完全無毒性的誘導免疫耐受的藥物，被譽為是移植的圣杯，是否能被最終應用到大多數人?雖然這些問題現在還無法給出答案，但是現在免疫抑制應用的趨勢似乎已經為未來的發展勾畫出了大體藍圖。目前臨床應用的主要趨勢是開發新型藥物，能夠達到與CNI同樣的效果，但是能避免CNI類藥物的毒性。實用主義者提出的方案更傾向于免疫抑制劑的最小化或者單一治療原則，而非武斷的停用藥物。一種新的轉換制劑可能逐漸出現，它能夠避免腎毒性和代謝性副作用，而又能達到安全長期單一治療的目的。開發新的生物標記進行用藥檢測，取代現行的藥物濃度檢測，達到指導醫師更加精確、恰當的控制免疫反應，但又盡量保持正常免疫功能的目的。

現在正在進行的臨床實驗當中有2種可能滿足上述要求的藥物，第一種叫Belatacept，是一種融合蛋白，能夠通過與其配體CD86和CD80結合抑制CD28受體信號。前面已經提到在BENEFIT研究中，Belatacept顯示了替代CNI藥物的潛力，它具有良好的抗排斥效果，而且能改善心血管及代謝指標［2，9］。目前，一個有效的無CNI并快速撤除激素的方案包括Belatacept和短時間的ATG誘導，同時聯合應用霉酚酸(MMF)或者西羅莫司。這種方案在小樣本的腎移植臨床實驗中發現能降低排斥反應發生率，同時安全性較高［10］。另一種藥物是Tofacitinib，屬于蛋白酪氨酸激酶(JAK)抑制劑，它幾乎能完全關閉信號3通路，從而預防排斥反應。Ⅱa期臨床實驗顯示Tofacitinib具有良好的抗排斥效果，但是與MMF聯用時導致BK病毒腎病、病毒感染的發生率提高，提示Tofacitinib需要一個好的監測指標或者理想的目標濃度窗，用以指導臨床醫師調節藥物用量。

改進免疫抑制劑方法更加激進的策略莫過于在維持治療中使用生物制劑。新型的單克隆抗體或者融合蛋白特異性高、能夠抑制重要信號通路，并且它們副作用少，半衰期都比較長，給藥間隔長，使得其在維持性免疫抑制治療當中應用成為可能。

Hu5C8是人源化的 CD154單抗，能阻斷 CD40-CD154通路，從而抑制B細胞和體液免疫反應，同時也抑制T細胞活化。抗CD154應用于腎移植的臨床實驗因為由于幾例血栓栓塞性不良事件而被迫終止。原因可能與抗CD154上調了血小板表面的CD154有關，同時它還具有穩定血凝塊的作用。如果不考慮Hu5C8的失敗，CD40-CD154通路依然是一個潛在的理想靶點，同時在自身免疫性疾病、淋巴瘤和器官移植排斥反應等治療方面都存在研究價值。

聯合應用生物制劑也可能誘導免疫耐受。CTAL4Ig和Efalizumab(抗-LFA1單抗)在實驗模型中被證實具有協同作用。由于有移植后淋巴增殖性疾病(PTLD)和漸進性多發性腦白質病的風險，其臨床效果無法驗證。另外一個頗具吸引力的組合是Belatacept和Alefacept(重組人LFA-3/IgG1融合蛋白)，后者用于治療銀屑病。由于Belatacept能抑制原始T細胞，而Alefacept主要針對記憶性T細胞，而記憶性T細胞在腎移植術后急、慢性排斥反應中起到關鍵作用，并且是誘導移植免疫耐受的主要障礙，因此二者聯用可能會帶來更好的效果［11］。

CNI為基礎的免疫抑制方案可能還是未來一段時間內不可替代的基本方案，特別是對于那些高免疫患者。然而，隨著一些新型免疫抑制劑的開發，一個全新的時代正在悄然逼近我們。我們還需要確定這些免疫抑制劑是否真的避免CNI類藥物的毒性，同時經受的住長期隨訪的檢驗。如果這些條件滿足了，器官移植受者苦苦期待的改善移植物功能、延長移植物生存期、提高生活質量的夢想就近在咫尺了。

［1］Schena FP，Pascoe MD，Alberu J，et al.Conversion from calcineurin inhibitors to sirolimus maintenance therapy in renal allograft recipients:24-month efficacy and safety results from the CONVERT trial［J］.Transplantation，2009，87(2):233-242.

［2］Vincenti F，Charpentier B，Vanrenterghem Y，et al.A phaseⅢstudy of belatacept-based immunosuppression regimens versuscyclosporine in renal transplant recipients(BENEFIT study)［J］.Am J Transplant，2010，10(3):535-546.

［3］Knight SR，Morris PJ.Steroid avoidance or withdrawal after renal transplantation increases the risk of acute rejection but decreases cardiovascular risk.A meta-analysis［J］.Transplantation，2010，89 (1):1-14.

［4］Gourishankar S，Leduc R，Connett J，et al.Pathological and clinical characterization of the＇troubled transplant＇:data from the DeKAF study［J］.Am J Transplant，2010，10(2):324-330.

［5］Matas AJ，Leduc R，Rush D，et al.Histopathologic clusters differentiate subgroups within the nonspecific diagnoses of CAN or CR: preliminary data from the DeKAF study［J］.Am J Transplant，2010，10(2):315-323.

［6］Gaston RS，Cecka JM，Kasiske BL，et al.Evidence for antibodymediated injury as a major determinant of late kidney allograft failure［J］.Transplantation，2010，90(1):68-74.

［7］Everly JJ，Walsh RC，Alloway RR，et al.Proteasome inhibition for antibody-mediated rejection［J］.Curr Opin Organ Transplant，2009，14(6):662-666.

［8］Zimmerhackl LB，Hofer J，Cortina G，et al.Prophylactic eculizumab after renal transplantation in atypical hemolytic-uremic syndrome［J］.N Engl J Med，2010，362(18):1746-1748.

［9］Vanrenterghem Y，Bresnahan B，Campistol J，et al.Belataceptbased regimens are associated with improved cardiovascular and metabolic risk factors compared with cyclosporine in kidney transplant recipients(BENEFIT and BENEFIT-EXT studies)［J］.Transplantation，2011，91(9):976-983.

［10］Ferguson R，Grinyó J，Vincenti F，et al.Immunosuppression with belatacept-based，corticosteroid-avoiding regimens in de novo kidney transplant recipients［J］.Am J Transplant，2011，11(1):66-76.

［11］Lo DJ，Weaver TA，Stempora L，et al.Selective targeting of human alloresponsiveeffector memory T cells based on CD2expression［J］.Am J Transplant，2011，11(1):22-33.