藥師在提高患者服藥依從性如何發(fā)揮作用

衛(wèi)生部北京醫(yī)院（100730）劉朋

北京市石景山區(qū)廣寧街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（100041）王芙榮

用藥依從性(compliance)是指當患者能遵守醫(yī)師確定的治療方案及服從醫(yī)護人員和藥師對其健康方面的指導時，就認為這一患者有依從性[1]。在正確的診斷與治療方案確定后，用藥醫(yī)囑的執(zhí)行是決定患者病情轉歸的關鍵步驟，在這個關鍵步驟中藥師的作用又最為重要，本文將從以下幾個方面闡述如何提高患者服藥的依從性。

1 提高工作質量，避免藥品發(fā)出差錯

美國醫(yī)院藥師協(xié)會（ASHP）指出，藥品差錯屬于藥物不良事件（adverse drug events，ADE），因處方錯誤和給藥錯誤所導致的嚴重ADE的發(fā)生率為6.7%，但28%～56%的ADE是可防的[2]。保證藥品供應、確保藥品質量以及準確調配是避免或最大可能地減少藥品差錯的發(fā)生，提高服藥依從性的基礎和關鍵。

1.1 提高藥學人員專業(yè)技術水平 定期對藥學人員進行法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風教育，強化安全意識，不斷更新藥學人員的知識結構，增進工作人員的責任心，培養(yǎng)藥學人員良好的工作習慣，樹立愛崗敬業(yè)的精神。

1.2 嚴格執(zhí)行審方制度 審方要嚴格按照“四查十對”執(zhí)行。精神藥品、麻醉藥品處方要特別注意是否符合相關管理辦法。檢查核對必須認真，同時應注意病人的性別、年齡、診斷，防止發(fā)錯藥。發(fā)現(xiàn)超劑量處方，應立即與處方醫(yī)師聯(lián)系，在處方醫(yī)師重簽名后方可發(fā)藥，確保安全用藥。

1.3 發(fā)藥時耐心進行用藥指導 分發(fā)藥品時應根據(jù)醫(yī)囑向病人交代用法用量、儲存條件等，告訴病人注意事項，并在藥品外包裝明顯處注明，特殊藥品要給予詳細說明。全部藥品調配齊全后一次發(fā)出，避免患者漏取、少取或誤取藥品而造成差錯。

1.4 合理調整藥品貨位架 藥品位置除按劑型、藥理作用、特殊藥品、貴重藥品、用藥習慣擺放外，還應根據(jù)實際情況將易混淆的藥品分放，對后臺補充藥品的藥師加強責任心，避免補藥錯誤導致發(fā)出差錯。

1.5 加強處方管理，推廣使用電子處方 電子處方系統(tǒng)留存了患者的詳細住址、工作單位、聯(lián)系電話等信息，一旦發(fā)生調配錯誤，可立即通知患者將錯誤及時糾正。

2 積極開展用藥咨詢工作

美國醫(yī)院藥師協(xié)會對藥學服務的定義為：“以患者為中心的全方位服務，以推進社會用藥的合理性，提高人們的健康水平”[3]。藥師通過自主地走出藥房，走近患者，走近醫(yī)生，介紹自己的專業(yè)知識和專業(yè)技能，不僅提高了自身的知識水平，也讓患者和醫(yī)生了解了藥師工作的必要性和重要性，有效提高了患者服藥的依從性，增進醫(yī)師對藥師工作的理解和認可。藥師所從事的工作要涉及到醫(yī)師的本職專業(yè)，因此，臨床藥師不能過早地將自己定位于“當好醫(yī)生的用藥參謀，參與病人用藥決策”的角色上，否則在某種程度上會被誤認為“挑毛病，找差錯”，使醫(yī)藥人員之間產生隔閡，不利于工作的發(fā)展[4]。醫(yī)師對某個藥品的用途和禁忌癥可能比較了解，但對該藥品的其他方面不太關注，藥師通過對患者的用藥指導和醫(yī)生間接接觸，達到與醫(yī)生有效地溝通，藥師必須增加醫(yī)學、診療學的理論學習，虛心向臨床醫(yī)師求教，防止在用藥咨詢中出現(xiàn)尷尬局面。同時這一方面知識的豐富也為藥師進入臨床及和醫(yī)師有效溝通提供了保障。

3 建立完善的不良反應監(jiān)測報告制度

不良反應是藥物的固有屬性，由于人體存在差異，對藥物不良反應的耐受能力也不盡相同，從許多資料的結果看，服藥后是否出現(xiàn)不良反應，對服藥依從性具有顯著意義.出現(xiàn)藥物不良反應者依從性下降[5]，而導致臨床治療失敗或療效不佳。

通過建立完善的不良反應收集呈報制度，將臨床出現(xiàn)的各種不良反應通過網(wǎng)絡以書面形式向國家監(jiān)管部門呈報，匯總將信息及時分析處理反饋臨床，并結合藥師下臨床和醫(yī)師查房，詳細了解患者的既往史、藥敏史，加強對患者藥理和不良反應知識的宣教，加強治療藥物（如苯妥英鈉、地高辛、環(huán)孢素A）濃度監(jiān)測，通過藥動力學參數(shù)如t／2、k、Vd等，幫助醫(yī)師計算患者的藥動學參數(shù)，選擇適宜藥物劑量、給藥間隔，制訂給藥個體化方案，以避免或減少不良反應，提高依從性。

4 加強對特殊人群的用藥指導，制定合理、有效、簡化的給藥方案

聯(lián)合用藥是藥物不良反應發(fā)生的主要獨立危險因素，聯(lián)合用藥種類越多，非依從性的發(fā)生率也越高。老年人，喪失行為能力人，兒童，孕期，哺乳期婦女，特殊職業(yè)者屬于此范疇，老年人常患有多種疾病，用藥方案復雜，且大多記憶力減退，極易造成漏服、錯服或多服。輕者達不到治療效果，重者可發(fā)生藥物不良反應甚至中毒。在指導用藥時，盡可能應用緩控釋制劑，口服緩控釋制劑能夠降低血藥濃度波動，減少給藥次數(shù)，提高療效，顯著減少可能的藥品不良反應，增加患者服藥的順應性；同時大量新型高分子材料進入藥物，使藥物緩慢釋放。在胃腸道釋放過程中，藥物與胃腸黏膜接觸濃度小，有利于減少藥物的毒副作用[6]。兒童不依從用藥主要是受其監(jiān)護人的影響和喂藥、服藥困難的影響，所以加強其監(jiān)護人的用藥教育至關重要，苦味是限制口服制劑的發(fā)展和臨床應用的因素之一，通過加入矯味劑、包衣、制成環(huán)糊精藥物等掩蓋苦味能夠顯著提高兒童用藥依從性[7]，再有應用糖漿及含糖顆粒劑，滴劑，混懸劑，咀嚼片或泡騰片改變用藥方式，提高兒童用藥順應性。喪失行為能力人(如精神疾病患者)的用藥關鍵是對其監(jiān)護人指導。孕期，哺乳期婦女用藥應嚴格遵循FDA分級管理，避免出現(xiàn)不良反應。特殊職業(yè)者，比如駕駛員、地質勘探人員、井下作業(yè)人員、施工建筑人員等，對這類患者應告訴他們有些藥物可能會影響他們的工作甚至產生危險。比如一些抗組胺藥服用后會產生嗜睡、困倦、頭痛和眩暈等。

總之，目前我國在提高患者服藥依從性的工作中還處于起步階段，藥師還需要在藥事服務的各個環(huán)節(jié)提供服務和支持，從而促進合理用藥提高臨床治療效果。