中毒患者洗胃的研究進(jìn)展

北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（101400）王愛(ài)敏

經(jīng)口服中毒是急診科常見(jiàn)的危重癥之一，口服毒物中毒在臨床急性中毒發(fā)病率中居首位，洗胃可以清除胃內(nèi)毒物，減少毒物吸收，是搶救成功的關(guān)鍵措施。如何正確地洗胃，達(dá)到最佳治療效果至關(guān)重要。現(xiàn)將近幾年來(lái)急診護(hù)理人員對(duì)洗胃方面的研究進(jìn)展綜述如下。

1 洗胃液溫度與時(shí)機(jī)

1.1 洗胃液溫度 洗胃液的溫度應(yīng)與人體溫度相近，一般在30℃～38℃。洗胃液過(guò)涼會(huì)導(dǎo)致腸胃蠕動(dòng)加劇，促使毒物進(jìn)入腸腔，不利于清除；過(guò)熱則促進(jìn)毒物在胃內(nèi)吸收。特別是對(duì)幼兒和老人進(jìn)行大劑量洗胃時(shí)，應(yīng)使用溫水，以防止低體溫[1]。徐茂瓊[2]的研究證明，改良后采用較低溫（28℃～30℃）的洗胃液可使胃黏膜血管收縮，減少毒物在體內(nèi)的吸收，但應(yīng)注意保暖。

1.2 洗胃時(shí)機(jī) 對(duì)確診的患者，洗胃時(shí)間越早越好[3]。過(guò)去國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為洗胃最好在中毒后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，超過(guò)6小時(shí)毒物已吸收進(jìn)入體內(nèi)，此時(shí)再洗胃意義不大。目前的普遍觀點(diǎn)是，不論服毒多長(zhǎng)時(shí)間就診，都應(yīng)給予洗胃。由于毒物能促使幽門痙攣而致胃排空障礙，即使已經(jīng)超過(guò)12小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間，也應(yīng)徹底洗胃。有不少病例服毒時(shí)間雖已超過(guò)6小時(shí)甚至24小時(shí)，但嘔吐物中或洗胃液仍有有機(jī)磷農(nóng)藥味，因此在臨床上不要因?yàn)榉緯r(shí)間超過(guò)6小時(shí)而放棄洗胃[4]。阿斯古麗·馬木提[5]通過(guò)搶救46例有機(jī)磷中毒患者總結(jié)指出，口服有機(jī)磷中毒者，胃腸道排空能力降低，使胃腸蠕動(dòng)減慢，胃排空延遲，同時(shí)由于胃黏膜皺襞多，且吸收的毒物可經(jīng)過(guò)膽道或胃黏膜再分泌到胃腸道。因此，必須盡早、徹底、反復(fù)洗胃。洗胃時(shí)間選擇服毒后1小時(shí)內(nèi)效果最好，而接觸感染者則在2～3小時(shí)內(nèi)洗胃時(shí)間最好，但不應(yīng)受1小時(shí)生理排空的限制。服毒6小時(shí)者甚至更長(zhǎng)時(shí)間者仍需及時(shí)、徹底、持續(xù)洗胃。

2 洗胃體位

洗胃的前半期使患者頭低左側(cè)臥位。頭低位可使胃底處于低位，胃的蠕動(dòng)較弱，加之幽門保護(hù)性痙攣收縮，使毒物儲(chǔ)存于胃底部，有利于胃管在胃底部抽吸。左側(cè)臥位洗胃是依靠重力作用，使反復(fù)灌入胃內(nèi)的洗胃液多流向胃大彎側(cè)的胃體、胃底區(qū)，從而稀釋清除局部胃壁內(nèi)毒物；而胃小彎側(cè)胃體、幽門竇部因位置高，存留洗胃液時(shí)間短暫，胃小彎側(cè)仍有毒物殘留[6]。洗胃的后半期改為仰臥位，頭低腳高位和短時(shí)間的右側(cè)臥位。李會(huì)萍[7]的研究指出，通過(guò)變動(dòng)體位，將胃內(nèi)各部分充分洗滌后，再將洗胃液匯入胃大彎引流出。同時(shí)調(diào)節(jié)胃管深淺度，不斷變換胃管角度，增加了每次進(jìn)出洗胃的液體量，再配合變動(dòng)體位，使洗胃液與胃內(nèi)壁的各部位充分洗滌，胃內(nèi)容物充分稀釋后再回到左側(cè)臥位，引流出洗胃液。采用變動(dòng)體位洗胃可有效避免以往洗胃不徹底的弊端，使胃內(nèi)有毒物質(zhì)清除更完全，更徹底。

3 置管長(zhǎng)度

通常胃管置入的深度為發(fā)際到劍突的距離，約為45～55cm。從解剖角度看，插入的長(zhǎng)度只能到達(dá)賁門部，胃管側(cè)孔不能完全進(jìn)入胃內(nèi)，導(dǎo)致洗胃不徹底，延長(zhǎng)洗胃的時(shí)間，增加毒物的吸收。高菊[8]認(rèn)為，臨床胃管插入深度為發(fā)際-臍部的距離。此長(zhǎng)度可使洗胃管頭端到達(dá)胃底或胃竇部。將胃管插入62.27±5.26cm，無(wú)論患者取何種體位，均可使洗胃液流出快而通暢，且洗胃后發(fā)生腹痛、胃出血的幾率降低[9]。李厚紅[10]采用“前額正中發(fā)際-劍突與臍中點(diǎn)”的改良測(cè)量方法進(jìn)行插管，長(zhǎng)度55～70cm。陳才進(jìn)[11]提出，在傳統(tǒng)的插入長(zhǎng)度基礎(chǔ)上再延長(zhǎng)插入10～15cm，胃管插入的總長(zhǎng)度為55～70cm。此長(zhǎng)度從解剖學(xué)來(lái)看，胃管的頂端可達(dá)到胃竇部，胃管的側(cè)孔全部在胃內(nèi)，可以保證胃內(nèi)的有效灌注壓力，使胃壁各部位能夠充分沖洗，縮短了洗胃時(shí)間，達(dá)到徹底洗胃的效果。

4 置管方法與途徑

4.1 置管方法

4.1.1 傳統(tǒng)置管方法 置管前向患者說(shuō)明操作目的，取得合作后讓患者口內(nèi)含水5～10ml，取潤(rùn)滑后的胃管沿患者一側(cè)鼻孔插入至咽喉部時(shí)，囑患者吞水，隨患者吞水動(dòng)作，將胃管迅速送至所需長(zhǎng)度，常規(guī)驗(yàn)證胃管是否在胃內(nèi)[12]。王秀華[13]提倡插胃管時(shí)床頭抬高20°～30°,助手按摩患者耳部?jī)?nèi)側(cè)上1/2處“咽喉穴”，直至發(fā)熱具有輕微痛感時(shí)開(kāi)始插管。插入約14～16cm時(shí)喂患者少許溫開(kāi)水，使其產(chǎn)生正常的生理反射做吞咽動(dòng)作，在下咽時(shí)快速送管，插至55～70cm證實(shí)胃管在胃內(nèi)固定。

4.1.2 鼻腸管導(dǎo)絲引導(dǎo)法 鼻腸管導(dǎo)絲為不銹鋼引導(dǎo)鋼絲。鼻腸管導(dǎo)絲插入胃管內(nèi)可增加胃管的硬度，克服了插管時(shí)遇到的阻力，順利通過(guò)食管的3個(gè)狹窄，避免了胃管在口腔內(nèi)、鼻咽部蜷曲和盤旋，良好的韌性使胃管置入過(guò)程中能調(diào)整彎度，很容易達(dá)到胃內(nèi)，一次性插管成功率高[12]。

4.1.3 無(wú)痛置管法 岳瑞改[14]采用一種新型的短效靜脈麻醉藥丙泊酚進(jìn)行靜脈注射，此藥起效快、半衰期短、無(wú)蓄積作用、停藥后蘇醒迅速，使用安全，使患者處于睡眠狀態(tài)，做到無(wú)痛插管洗胃。

4.2 置管途徑 置管的途徑有經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種方式。有研究認(rèn)為[15]，以口置管時(shí)，每例均在5分鐘內(nèi)插管成功，插管時(shí)間比經(jīng)鼻腔插管平均時(shí)間縮短15分鐘。經(jīng)口插管為了避免患者咬管，采用塑料口咬代替金屬開(kāi)口器，插管時(shí)將口咬置于患者口腔內(nèi)，使上、下頜牙置于口咬外部，胃管從其主體的橢圓孔道中穿過(guò)，操作者一手固定口咬及胃管，一手操作洗胃機(jī)，可起到固定胃管，避免患者咬管及防止損傷牙齒和口腔黏膜的作用。

5 洗胃的方法

5.1 留置胃管間斷洗胃 有機(jī)磷中毒時(shí)常規(guī)插入胃管后，進(jìn)行洗胃后給予保留胃管，每隔2小時(shí)再次洗胃，如此間斷反復(fù)進(jìn)行，直至洗出液澄清無(wú)味為止。有研究發(fā)現(xiàn)，使用全自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃，間歇脫機(jī)抽液洗胃法能減少洗胃液量，縮短洗胃時(shí)間，減輕對(duì)胃黏膜的損傷，有效防范洗胃術(shù)中毒物排入腸道及嘔吐的發(fā)生，確保洗胃患者的安全。丁素云[16]研究指出，保留胃管，并在胃管注入大黃，效果滿意。也有臨床實(shí)踐證明，在第一次徹底洗胃的基礎(chǔ)上，留置胃管持續(xù)胃腸引流及每4～6小時(shí)1000～2000ml生理鹽水洗胃，對(duì)提高治愈率、減少IMS有益。而且反復(fù)洗胃并未明顯增加胃黏膜損傷的概率[5]。曹國(guó)輝和王新平[17]研究表明，單獨(dú)一次洗胃，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能徹底清除胃腸道內(nèi)的毒物，留置胃管反復(fù)多次洗胃及負(fù)壓吸引可保證胃皺襞殘留毒物、腸內(nèi)反流入胃的毒物及胃腸再分泌的毒物得到持續(xù)、最大限度的清除，從而提高搶救成功率。惠文靜[18]研究證實(shí)，持續(xù)胃內(nèi)負(fù)壓吸引，避免了一次性大量清水洗胃所引起的稀釋性低鈉、低鉀血癥等并發(fā)癥，反復(fù)生理鹽水沖洗和負(fù)壓吸引，保證了胃內(nèi)尚未吸收的毒物得到最大程度的清除，同時(shí)阻斷了毒物經(jīng)肝腸循環(huán)重新吸收。袁鐵英[19]研究顯示，采用留置胃管反復(fù)間斷洗胃，可彌補(bǔ)洗胃盲區(qū)而導(dǎo)致的殘留毒物繼續(xù)吸收的缺陷，也為殘留在十二指腸的毒物反流入胃后，及時(shí)排出體外提供了有效途徑。

5.2 切開(kāi)洗胃法 切開(kāi)洗胃不僅能迅速?gòu)氐浊宄竷?nèi)容物，有效地阻止毒物繼續(xù)被吸收，而且能縮短洗胃時(shí)間，從而有效地提高搶救成功率，是搶救急性重癥口服毒物患者的有效方法之一[9]。臨床實(shí)踐證實(shí)，剖腹洗胃能明顯提高搶救成功率，降低死亡率，加快臨床康復(fù)，減少中毒后遺癥，對(duì)臨床搶救嚴(yán)重中毒病例具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義[20～23]。

5.3 漸增加洗胃液量法 王翠鳳[15]提倡，應(yīng)先從小量逐漸加大，開(kāi)始每次注入洗胃液150～200ml，反復(fù)沖洗20～30次，然后改為每次200～300ml，反復(fù)沖洗20～30次，最后改為每次400～500ml至洗出液澄清無(wú)味為止。這樣可能避免洗胃早期階段胃內(nèi)容物濃度較高時(shí)胃內(nèi)容物排入腸道，也能將胃黏膜皺襞內(nèi)殘留毒物洗凈。適度地增加洗胃液量，每次500～1000ml，最多不超過(guò)1500ml，并保持進(jìn)出胃液量平衡。也有人提出，首次注入量100ml左右，以后每次注入量300ml左右。