運用《難經》“益精”理論治療癡呆

賀燕勤 于顧然 南京中醫藥大學第二附屬醫院（南京 210017）

老年性癡呆最常見的老年變性疾病，主要表現為進行性全面認知功能損害。目前，國內65歲以上老年人老年性癡呆年發病率約為10‰，患病率為3.8～4.0%，并仍在逐年增長，對其進行深入研究具有重要的科學和社會意義［1］。中醫總病機為腦減髓消，神機失用。現代研究認為可疑癡呆人群中最常見的為腎虛證，較常見為痰濁及血瘀證。記憶和智能損害與腎虛與痰濁有關。腎虛為本，痰濁血瘀為標［2-5］。于顧然主任醫師從醫二十余年，運用《難經》“損其腎者益其精”理論治療癡呆，積累豐富的經驗，現將其總結如下：

1 病機探討 《靈樞·海論》：“腦為髓之海”，“髓海有余，則輕勁多力，自過其度”。清代汪昂曰：“人之精與志 ，皆藏于腎 ，腎精不足 ，則志氣衰 ，不能通于心 ，故迷惑善忘矣。”汪昂·《本草備要》云：“人之記憶皆在腦中，小兒善忘者腦未滿也，老人漸健忘者，腦漸空也”。《難經》謂“……其左者為腎，右者為命門。命門者，謂精神之所舍，元氣之所系也。”可見，腎或命門虧虛，腎精不足，則髓海空虛，使人善忘。

現代對于AD或認知障礙中醫證型研究，國內曾做過多方面探索。研究認為可疑癡呆人群中最常見的為腎虛證，較常見為痰濁及血瘀證。記憶和智能損害與腎虛與痰濁有關。腎虛為本，痰濁血瘀為標，中醫多從補腎精論治癡呆［2-5］。

2 治法方藥探討 癡呆腎虛是關鍵，痰濁血瘀是病理產物。治療以益腎為主，兼以化痰活血。于顧然主任根據《難經》理論：“損其腎者益其精……，精虧則髓枯骨痿，必益其精而髓自充。……精不足者，補之以味”。采用五子衍宗丸化裁以補腎益精，進而使髓海得生。以當歸芍藥散以活血化痰，去除病理產物。根據標本側重加減化裁。

3 結合病程，分清標本論治 于主任將癡呆疾病病程、發病年齡與中醫辨證有機結合起來，認為病程短、發病年齡輕多表現為痰瘀為主，腎虛較輕；而病程長，發病年齡長，多為腎虛證為主。治療上病程短，發病年齡輕，加強活血化痰，兼補腎益精；病程長，發病年齡長，多以補腎益精為主，兼化痰化瘀。

4 驗案舉例

4.1 年齡輕起病，病程短，痰瘀重，勿忘補腎益精 諸某，男，33歲，因“行為異常記憶力下降1年余”就診；患者理科碩士學歷，從事數理統計，單位派其到美國學習一年回歸后，同事和家人發現其原來從事的工作不能勝任，語言重復，自言自語，隨身皮包內裝滿垃圾，易怒，愛和家人吵架，多疑；至北京某三甲醫院神經科住院治療，查頭顱MRI示：腦萎縮，以額顳葉明顯。MMSE：20分；腰穿腦脊液：1433蛋白陽性。懷疑克雅病可能，治療未見好轉出院。2006年10月至南京中醫藥大學附屬醫院神經內科就診。根據患者以行為異常為主要表現，伴有失用、言語障礙，核磁共振顯示以額顳葉萎縮為主，ApoE基因型：2／3；考慮患者西醫診斷為：額顳葉癡呆（Pick病）。舌質暗苔薄，脈沉細。中醫診斷：癡呆；痰瘀標實為主，兼有本虛。治療以當歸芍藥散加五子衍宗丸化裁；方藥：炒當歸15g，茯苓30g，白術、海風藤、紅參 （單煎）、菟絲子、蛇床子、覆盆子各10g，黃芪、熟地黃、山藥各20g。治療至今5年，患者可正常上班，生活自理，MMSE評分：24分，每周正常門診就診服中藥。

按：克雅病由朊蛋白病毒引起，可與食用染病瘋牛有關，癡呆進展迅速，2年內死亡。本患者雖有出境經歷，主要表現行為異常、失用，影像以額顳葉萎縮為主。考慮為額顳葉癡呆。研究顯示［6］：行為異常為主要表現的額顳葉癡呆是年輕癡呆發病的常見原因，平均生存時間從診斷開始算起為4.2年，從癥狀開始算起為7.4年。本患者從出現癥狀至今已6、7年，經中藥補腎益精，化瘀益氣治療，目前可上班，雖然不能從事復雜工作，生活可自理。可見中藥在延緩該病進展，延長生存時間，提高生存質量等方面有獨特優勢。雖然本病臨床病程短，痰瘀重，但絕不可忽視補腎益精。

4.2 老年癡呆，年齡大，病程長，補腎益精，兼益氣化瘀：

胡某某，女，80歲，2009年5月初診。患者記憶力下降10余年，經常迷路，忘記物品放的位置，懷疑子女將故意將物品藏起來，與家人吵鬧。不能自行外出。就診時查體：記憶力下降明顯，理解力尚可，定向力、計算力下降，舌淡苔薄，脈細。APOE基因檢測：4／3基因型。MMSE評分：19分；頭顱 MRI示：腦萎縮。西醫診斷：阿爾茨海默病；中醫診斷：癡呆（腎虛髓海不足）。治療補腎益精生髓。處方：紅參 （單煎）、菟絲子、蛇床子、覆盆子、白術各10g，炒當歸15g，茯苓30g，黃芪、熟地黃、山藥各20g。患者煩躁，入睡困難，加代赭石15g，酸棗仁20g，麥冬、龜版膠（烊化沖）各10g。加減治療2年半，目前每周門診隨訪治療。情緒及身體狀況明顯好轉。記憶力下降稍好轉，可與老人打牌，在家生活能自理，MMSE評分：21分。

按：阿爾茨海默病多60歲以后發病，起病隱襲，開始有易忘事癥狀，常被家人誤認為是老年人常見現象。就診時，癥狀已很重，影像顯示腦萎縮明顯。目前，西醫尚無針對病因治療的藥物。中醫補腎益精可延緩病程進展，提高生存質量，改善認知功能。本病尚不能完全治愈。現代醫學研究認為，本病與遺傳基因突變有一定關系。ApoEε4基因型，是阿爾茨海默病易感基因。易感基因的突變，中醫認為其屬于先天稟賦不足，腎主先天，是故屬腎精不足。因此，中醫治療上，強調補腎益精，根據兼夾痰瘀輕重加減。于主任根據《難經》理論“損其腎者益其精”，以五子衍宗丸、當歸芍藥散加減，組成三子飲治療阿爾茨海默病，臨床上積累豐富經驗。

［1］張振馨，ZahnerGE，RomanGC，等.中國北京、西安、上海和成都地區癡呆亞型患病率的研究［J］.中國現代神經疾病雜志，2005，5：156－157.

［2］張連城，張玉蓮，張 權.從腎藏精論治老年癡呆［J］.中醫雜志，2011，52（17）：1456－1458.

［3］秦紅友，蔣林男，宋菊敏，等.補腎中藥對擬癡呆小鼠大腦組織中γ氨基丁酸和谷氨酸含量的影響［J］.中醫雜志，1998，39（8）：490－492.

［4］趙曉東，時 晶，房立巖，等.輕度認知損害的診斷、轉歸及其與中醫證候的關系［J］.中華中醫藥雜志，2007，22（6）：379－381.

［5］魏翠柏，田金洲，賈建平.老年癡呆中醫病因病機理論的認識與思考［J］.中華中醫藥雜志，2005，20（8）：496－498.

［6］Garcin B.Lillo P.Hornberger M.Piguet O.Dawson K.Nestor PJ.Hodges JR.Determinants of survival in behavioral variant frontotemporal dementia［J］.Neurology，2009，73（20）：165.