勞淋診療難點分析及解決思路

樊 平 李現成 程小紅

廣州中醫藥大學博士研究生（廣州 510405）

尿路感染簡稱尿感，是指病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎癥。多種病原體如細菌、真菌、支原體、病毒、寄生蟲等均可引起尿路感染。

中醫將尿路感染歸為淋證，其疾病的發作多因腎虛，膀胱濕熱，氣化失司，水道不利所致。是以小便頻急，淋瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為主要表現的病證。病位在腎和膀胱，與心、肝、脾關系密切。初期主要是濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司，水道不利，病久則由實轉虛，出現虛實夾雜證。后期病情纏綿不解，反復發作。

勞淋以經常腰部酸痛，小便淋瀝不已，日久不愈遇勞即發為主要表現的淋證。主要表硯：小便淋瀝，尿后下陰部隱痛，肢倦腰酸，纏綿難愈。此證多因淋癥經久失治，或調治失宜，致脾腎兩虛而起。若面色晄白，少氣懶言的，為脾氣虛；形虛肢冷，脈虛弱的，為腎陽虛；手足心熱，舌紅，脈細數的，為腎陰虛。

以下筆者針對勞淋的診療難點進行分析并提出解決思路：

1 目前存在的難點 1.1 臨床癥狀與實驗室指標存在差異 實驗室指標雖無明顯異常，但臨床自覺癥狀依然存在。

通過對臨床110例患者中涉及的13個癥狀進行分析，參考實驗室指標改善情況，分析得出大部分癥狀緩解的同時，實驗室指標亦轉陰，或明顯緩解。但以證候分型作為參考，其中氣陰兩虛 膀胱濕熱證患者臨床癥狀表現突出，經中醫藥治療方案的聯合應用，其癥狀明顯緩解；但對于腎陰不足 膀胱濕熱證、陰陽兩虛 濕熱下注證患者，特別是具備本虛證候的年齡偏大女性患者，其實驗室指標改善不明顯，甚至經治療實驗室指標得到改善，但易反復。另外一部分病人經過治療，實驗室指標已明顯改善，尿檢轉陰（即西醫尿常規、尿培養等檢查），但臨床癥狀仍很明顯，癥狀加重與緩減交替出現。所以目前存在臨床表現和實驗室檢查不一致。

1.2 病情遷延難愈，易反復發作 本病發病原因多為濕熱蘊結膀胱，日久由實轉虛，或虛實夾雜。據臨床觀察發現，氣陰兩虛 膀胱濕熱證患者占多數，臨床治愈率高，且不易復發，但對于反復發作的淋證，由于邪實侵犯機體，長久導致本虛，致使疾病遷延難愈，是臨床治療的難點。

1.3 淋證是一個常見病 發病以已婚女性明顯居多，多為復雜性尿路感染，極易反復發作，其耐藥菌株對西藥不夠敏感，以及過敏反應和毒副作用頻繁發生，治療常不理想，使相當數量的患者再感染和復發，以致由初期的炎癥性病變，逐漸發展成為不同程度的腎功能損害，最后發展至不可逆的終末期腎功能衰竭，所以部分淋證仍然是一個尚未根本解決的課題。

2 解決思路 針對以上問題，通過臨床觀察，在診療技術上不斷拓展，積極尋找可以提高療效的手段。

2.1 針對實驗室指標雖無明顯異常 但臨床自覺癥狀依然存在，我們采取以下措施：① 選用中藥湯劑、中成藥、靜脈注射藥劑的同時，突出中醫藥特色療法，針對證候的不同，選取合理的中藥熱敷療法。②其次選擇腎病治療儀和灸療儀，結合針灸穴位治療，如選用腎俞、膀胱俞、三焦俞等穴位，急則治標的同時，緩則治其本，重于調攝固本。③ 積極尋找民間驗方及秦巴山區特色中藥，如鮮鳳尾草、二色補血草、狗肝菜等其臨床治療淋證療效已得到公認，推廣用之，通過臨床觀察，認為特色中藥不失為治療淋證的獨特藥材。

通過以上措施治療，對臨床癥狀和實驗室指標均得到明顯的改善。

2.2 針對勞淋病情遷延難愈，易反復發作的處理中醫藥治療難治性尿路感染在臨床治愈率及減少復發率方面具有一定優勢。

2.2.1 在中醫治療上，要從辯證要點上著手，重視除邪務盡，對于有些患者一俟癥狀稍緩時切不能停藥或對無明顯的全身感染及尿路刺激癥狀的患者亦應堅持治療，保證足夠的劑量和療程，毒邪未盡去之時，細菌仍然會在適宜的環境下復發和再感染，原因在于腎內病變引起腎功能障礙和腎組織血流灌注不足，所以給藥后血藥濃度仍然很低，從而成為慢性淋證不易控制和容易復發的主要原因。

2.2.2 難治病例應仔細分析其虛實及邪正盛衰情況，除尿路梗阻、畸形及膀胱輸尿管返流是淋證復發的常見原因之外，病人主要可見兩種類型：一是全身情況虛弱，正不勝邪，致長期的尿菌檢呈陽性；二是雖經藥物治療后尿菌培養已轉陰性，但細菌導致的體內免疫反應依然持續，治療也應扶正為主，以恢復正常免疫，抑制異常免疫反應，從而減少復發。在辨證的基礎上，適當加入根據現代藥理研究含有殺滅細菌，調節機體免疫功能作用的中藥如車前草、黃柏、大黃、土茯苓、柴胡、厚樸、蒲公英等以提高療效。

2.2.3 在辨證治療上應重視三方面：一是本病與腎有關，腎主水道，慢性病應結合養腎，或滋陰，或溫陽，兩者皆虛則兼顧之；二是此病常有濕熱滯留之象，各型在治療中要適當結合利濕或清熱。三是本病日久常有氣滯血瘀，治療時結合理氣活血，有利于改善微血循環，提高療效。

2.2.4 臨床上治療淋證，往往只顧一味清利，不注意辨證遣方用藥，只注意一時癥狀的緩解，不注意全身綜合調理。尤其是恢復期的治療，有一個“度”的問題，過早補益則易留邪，一味清利則苦寒敗胃而病難痊愈。故要在治療中于濕熱已減之時，根據辨證適當配以理氣補益之劑，綜合患者體質和病情的辨證用藥，才能藥到病除，達到病情治愈。

2.2.5 對臨床中醫治療療效不好的病例適當輔以抗生素治療，對于疾病遷延不愈的患者，中藥治療在改善臨床癥狀及諸如乏力、腰膝酸軟方面有很好的療效，對淋證反復發作的患者，適當輔以抗生素治療，對徹底根治淋證反復發作方面增強療效。

2.2.6 針對治療痊愈后反復發作的患者，權衡標本緩急之主次。揆度扶正與祛邪藥物之輕重。自覺癥狀消除后，重視生活調養與護理，以艾條灸足三里，于關元、氣海、腎俞等穴位以中藥熱敷或腎病治療儀治療以增強體質，同時以黃芪、白茅根等以藥代茶常服。

此外生活上注意起居有常，治療過程中囑患者多飲水，不憋尿，注意會陰部衛生，以減少尿道口的細菌群，特別是女性患者產褥期，尤應注意。另外男性如包皮過長，應注意清潔，包莖應矯治。調節情志，適當的鍛煉，增強體質，提高抗病能力，防止尿路感染反復發作。西醫一般用喹喏酮類抗生素治療，時間長，副作用較多，對腎臟有不同程度損害。而中藥治療效果明顯，顯效快，無副作用且可以提高機體免疫力，易被患者接受。

2.3 針對淋證由初期的炎癥性病變，逐漸發展成為不同程度的腎功能損害 我們在積極治療淋證的同時，針對腎功能損害進行相應的治療。