瑞芬太尼和芬太尼在冠狀動脈旁路移植術麻醉中的應用

方建軍 郭紀生 周偉

（河南省濮陽市油田總醫院麻醉科，河南濮陽 457001）

瑞芬太尼是近幾年應用于心血管麻醉的藥物，它有獨特的藥物代謝動力學特點，其藥物濃度衰減符合三室模型，分布半衰期為1 min，消除半衰期為6 min。瑞芬太尼主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝［1］，所以其代謝不受肝功能、腎功能及性別、年齡、體質量的影響。瑞芬太尼在快通道心臟外科手術中的應用有其獨特的優勢，該藥可以代替芬太尼用于抑制神經－內分泌系統應激反應，防止心肌缺血的發生［2］。但有研究［3］認為，應用大劑量瑞芬太尼麻醉可使每搏指數、心率、平均動脈壓、心肌血流和心肌氧攝取降低，甚至可導致嚴重的心率過慢和低血壓。本研究比較了瑞芬太尼和芬太尼在非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）麻醉中應用的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 我院2008年1月—2010年6月行非體外循環下行CABG的40例患者。患者入選標準為：（1）年齡18～70歲；（2）體質量60～90 kg；（3）既往無充血性心力衰竭史或射血分數＞45%；（4）術前心電圖檢查無房室或左束支傳導阻滯；（5）術前血壓水平處于正常范圍；（6）術前無藥物過敏史。按照抽信封法于術前把患者隨機分為2組：瑞芬太尼組（n＝20）和芬太尼組（n＝20）。本研究經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 芬太尼組：麻醉誘導用依托咪酯0.3 mg／kg，芬太尼20μg／kg，順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg／kg；誘導完成后行頸內靜脈穿刺、置管、測壓。術中用微量泵持續輸入芬太尼0.03～0.04 mg／（kg·h）和順式苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg／（kg·h），異丙酚輸注速率為5～8 mg／（kg·h）。

瑞芬太尼組：麻醉誘導用依托咪酯0.3 mg／kg，瑞芬太尼10μg／kg，順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg／kg，術中用微量泵持續輸入瑞芬太尼0.030～0.045 mg／（kg·h），順式苯磺酸阿曲庫銨和異丙酚的輸注速率與芬太尼組相同。根據血流動力學反應及腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）的測定結果調整異丙酚和芬太尼、瑞芬太尼的用藥劑量。

如果麻醉過淺即血壓升高、心率過快及BIS＞60，則提高異丙酚和阿片類藥物的輸注速率。如果麻醉過深即血壓過低、心率過慢及BIS＜40，則降低異丙酚和阿片類藥物的輸注速率。呼吸機潮氣量為8 mL／kg，調整呼吸頻率至呼氣末二氧化碳分壓為35～40 mmHg。

1.3 觀察指標 記錄2組患者氣管插管前后、胸骨劈開、胸骨閉合、入監護室時的心率和平均血壓，以及術中的心血管不良事件。記錄患者在監護室的清醒時間、拔除氣管導管時間、出監護室的時間及術后的住院天數。患者出院后由本院信息科手術計價系統調取住院總費用。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（ˉx±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者術前一般臨床特征比較 2組患者術前一般臨床特征無顯著性差異，見表1。

表1 2組患者術前一般臨床特征比較

2.2 2組患者圍手術期心率、平均血壓、術中心血管不良事件發生情況、術后患者恢復情況及費用比較 兩組患者術后均未出現嚴重并發癥，均順利出院。雖然瑞芬太尼組術中的費用略高于芬太尼組，但其總住院費用顯著低于芬太尼組，見表2。

3 討 論

本研究發現瑞芬太尼組患者雖術中血壓偏低，但需要使用血管收縮藥治療低血壓的情況與芬太尼組相比，兩組之間無差異。應用瑞芬太尼10μg／kg聯合順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg／kg進行麻醉誘導、術中用微量泵持續輸入瑞芬太尼0.03～0.045 mg／（kg·h），可較好地使術中的血液動力學狀態維持穩定。

本研究中，瑞芬太尼組患者術后清醒時間和拔管時間顯著短于芬太尼組，這與瑞芬太尼是一種超短效的阿片μ受體激動劑，可以在體內快速分布以及清除并且作用持續時間短有關。早期拔除氣管導管不會引起術后并發癥。

表2 圍手術期2組心率、平均血壓、術中心血管不良事件、術后患者恢復情況及費用

綜上所述，瑞芬太尼可被安全地應用于非體外循環下CABG患者的麻醉，并有利于降低患者的住院費用。但本研究樣本量偏少，以后仍有待于進一步進行長時間、多研究中心及大樣本的研究和評估。

［1］ 俞文軍.瑞芬太尼的靶控輸注在自主呼吸短小手術病人中的應用［J］.中國臨床醫學，2005，12（1）：159－161.

［2］ Guarracino F，Penzo D，De Cosmo D，et al.Pharmacokinetic－based total intravenous anaesthesia using remifentanil and propofol for surgical myocardial revascularization［J］.Eur J Anaesthesiol，2003，20（5）：385－390.

［3］ 史春霞，李立環，卿恩明，等.瑞芬太尼在體外循環心臟直視手術病人麻醉中的應用［J］.中華麻醉學雜志，2006，26（10）：958－959.