急診閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療新鮮指骨骨折

吳榮博 劉德昌 熊敏

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院骨科，上海 201508）

指骨骨折包括近節(jié)指骨、中節(jié)指骨和遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折。近年我院采用急診閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療成人新鮮指骨骨折11例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月—2010年12月復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院采用急診閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療成人新鮮指骨骨折患者11例，其中男性8例，女性3例；年齡19～46歲，平均年齡31歲；左側(cè)6例，右側(cè)5例；機(jī)器砸傷7例，生活中受傷3例，交通事故致傷1例；近節(jié)指骨骨折3例，中節(jié)指骨骨折4例，遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折2例，遠(yuǎn)節(jié)伸肌腱止點(diǎn)撕脫骨折2例；開放性骨折5例，閉合性骨折6例；骨干骨折7例，髁部骨折4例；橫行骨折3例，斜行骨折5例，粉碎性骨折3例。所有患者術(shù)前均拍攝患指正、側(cè)位X線片，受傷至手術(shù)時(shí)間2～8h。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，采用臂叢麻醉。徹底清創(chuàng)，清除壞死及污染組織。C臂機(jī)透視下行骨折閉合復(fù)位，用2根直徑1.2mm的克氏針以一定的進(jìn)針點(diǎn)和角度從骨折遠(yuǎn)端向近端置注意克氏針不能經(jīng)過關(guān)節(jié)面固定骨折斷端。C臂機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位固定滿意后將克氏針剪短并折彎。對(duì)于橫行骨折，可以交叉克氏針固定，見圖1；對(duì)于長(zhǎng)斜行骨折，可以用2根克氏針垂直于骨折線平行固定，見圖2；對(duì)于伸肌腱止點(diǎn)的末節(jié)指骨基底背側(cè)撕脫骨折（mallet骨折），可以將遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（the distal interphalangeal points，DIP關(guān)節(jié)）背伸約150°角，使撕脫骨折復(fù)位，C臂機(jī)透視下先逆行置入1枚克氏針固定DIP關(guān)節(jié)，再用另1枚克氏針于DIP關(guān)節(jié)背側(cè)正中與手指約成45°角指向近端置入達(dá)中節(jié)指骨掌側(cè)，使伸肌腱止點(diǎn)固定并貼近末節(jié)背側(cè)，C臂機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位固定滿意。最后將克氏針尾剪短折彎留在皮膚外，紗布包扎后用斷臂石膏托保護(hù)3周，見圖3。

圖3 末節(jié)指骨背側(cè)伸肌腱止點(diǎn)撕脫骨折移位固定方式

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天開始被動(dòng)活動(dòng)手指，第3天換紗布，術(shù)后14d拆線。術(shù)后3周去除石膏開始主動(dòng)功能訓(xùn)練，定期門診隨訪，每2周復(fù)查X線片。術(shù)后1個(gè)月當(dāng)骨折線模糊時(shí)拔除1枚克氏針，一般于術(shù)后3個(gè)月骨折線消失時(shí)拔除另1枚克氏針。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間20～80min，所有患者術(shù)后均獲隨訪9～12個(gè)月，X線顯示骨折愈合時(shí)間1.5～3.5個(gè)月，無克氏針斷裂和傷口感染。患指功能采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（total active motion，TAM）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行評(píng)定：優(yōu)8例，良2例，差1例，優(yōu)良率為90.9%。

3 討 論

對(duì)于指骨骨折，AO微型鋼板及螺絲釘固定是目前常用的方法。但許多患者術(shù)后患指的功能恢復(fù)并不滿意，常發(fā)生伸屈活動(dòng)障礙。以往的克氏針固定效果也不很滿意，主要有以下原因：（1）克氏針固定的方法不正確，主要是通過指間關(guān)節(jié)固定骨折斷端；（2）對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折，不能用微型鋼板固定，克氏針固定是唯一的方法。本研究有1例患者術(shù)后效果不理想，主要是因?yàn)楣钦鄯鬯閲?yán)重，術(shù)后克氏針固定時(shí)間較長(zhǎng)；（3）患者擔(dān)心術(shù)后固定不牢，沒有早期功能鍛煉。采用本研究3種手術(shù)方法進(jìn)行手術(shù)，大多都能克服這些不足。特別需要提出的是對(duì)于伸肌腱止點(diǎn)的撕脫性骨折伴有錘狀指畸形者，應(yīng)用C臂機(jī)透視下克氏針閉合復(fù)位交叉固定，第1枚克氏針貫穿DIP關(guān)節(jié)，第2枚克氏針斜行卡壓固定伸肌腱止點(diǎn)的小骨塊，是一種比較好的方法。諶豐等［2］評(píng)價(jià)了59例掌、指骨骨折的患者，認(rèn)為微型鈦板治療掌、指骨骨折顯著優(yōu)于交叉克氏針固定。但我們認(rèn)為，微型鈦板能夠固定的骨折，克氏針也可以固定；克氏針能夠固定的骨折，微型鈦板不一定可以固定。對(duì)于累及關(guān)節(jié)部位的骨折，何繼銀等［3］應(yīng)用微型外固定支架治療掌指關(guān)節(jié)囊內(nèi)粉碎性骨折獲得了很好的療效。

直徑1.2mm的克氏針固定指骨骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）骨折不行切開復(fù)位，可以在閉合復(fù)位情況下對(duì)骨折斷端進(jìn)行固定；（2）克氏針固定的方向可以自由調(diào)整，不會(huì)影響指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)；（3）克氏針尾部留在皮膚外，短期內(nèi)可以拔除避免再次手術(shù)，減少患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用；（4）固定可靠，操作簡(jiǎn)便，不破壞局部骨膜，損傷小，減少對(duì)骨折斷端血運(yùn)的影響；（5）克氏針固定可以根據(jù)骨折線的特點(diǎn)，采取不同的進(jìn)針方向。當(dāng)為橫形骨折時(shí)，可以交叉固定；當(dāng)為長(zhǎng)斜形骨折線時(shí)，可以垂直于骨折線平行固定；（6）術(shù)后2根克氏針可以在骨折愈合的不同階段拔除。我們認(rèn)為骨折1個(gè)月時(shí)，骨折線模糊；拔除第1根克氏針，骨折2～3個(gè)月時(shí)，骨折線消失，拔除另1根克氏針。但是，克氏針固定也有一定的缺點(diǎn)，主要有以下幾方面：（1）操作需要有一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和空間想象力，否則很難將克氏針置于正確的位置；（2）術(shù)后針道要定期消毒，預(yù)防感染；（3）術(shù)中需要C臂機(jī)透視下完成手術(shù)操作，對(duì)醫(yī)務(wù)人員有一定的放射性傷害。對(duì)于伸肌腱止點(diǎn)于末節(jié)指骨背側(cè)撕脫骨折，伴有錘狀指畸形的mallet骨折患者，我們采用2枚克氏針在C臂機(jī)透視下復(fù)位，再行交叉克氏針固定，能夠獲得良好的效果。

對(duì)于指骨骨折手術(shù)中要注意以下事項(xiàng)：（1）注意患者的末梢血供，不能忽視了重要的血管損傷；（2）進(jìn)針點(diǎn)一定要選擇在手指的側(cè)正中線與指間關(guān)節(jié)的焦點(diǎn)上，否者容易損傷血管和神經(jīng)；（3）閉合復(fù)位置入克氏針時(shí)一定要用自己的拇指和食指卡住骨折斷端，并且要注意患指的方向，不要發(fā)生固定后患指與鄰指發(fā)生碰撞；（4）克氏針固定時(shí)不能使其穿過指間關(guān)節(jié)固定骨折，否則術(shù)后關(guān)節(jié)的功能將受到一定的影響；（5）每根克氏針應(yīng)穿過骨折對(duì)側(cè)皮質(zhì)，以免固定不牢靠；（6）2根克氏針轉(zhuǎn)入的進(jìn)針點(diǎn)不應(yīng)靠得太近，以免術(shù)后患指發(fā)生旋轉(zhuǎn)，使手指不能牢靠的固定；（7）克氏針的進(jìn)針角度一定要掌握好，否則很難置入正確的位置。

綜上所述，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療指骨骨折具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合快、術(shù)后功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)。能夠采用閉合復(fù)位治療者則不采用切開復(fù)位，能夠用克氏針固定者則不用微型鋼板固定。只要定期消毒針道，術(shù)后發(fā)生感染的機(jī)會(huì)很小。此外，克氏針固定由于可以早期拔除，所以能夠減少再次手術(shù)的創(chuàng)傷。對(duì)于嚴(yán)重的粉碎性指骨骨折，克氏針和或鋼板螺絲釘固定具有一定的難度，其固定方法尚需進(jìn)一步研究。

［1］ 潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華手外科雜志，2000，16（3）：130－135.

［2］ 諶豐，黃小紅.微型鈦板與交叉克氏針治療掌指骨骨折的療效比較［J］.中華手外科雜志，2009，25（5）：286－287.

［3］ 何繼銀，陸毅，傅敏剛，等.微型外固定支架治療掌指關(guān)節(jié)囊內(nèi)粉碎性骨折［J］.中華手外科雜志，2010，26（5）：291－293.