微創經皮和有限切開復位鎖定加壓鋼板治療脛骨骨折的療效比較

王坤 劉德昌

（復旦大學附屬金山醫院骨科，上海 201508）

切開復位內固定手術是治療骨折最常用的方法，但由于其造成廣泛的骨膜剝離以及直接粗暴的手法復位，常造成傷口愈合不良、感染和骨延遲愈合等。由于脛骨前內側的軟組織菲薄，不能為其提供良好的血運和保護，所以脛骨骨折術后容易發生皮膚壞死、骨髓炎和骨不愈合等并發癥。近年來，隨著骨生物學和生物力學的不斷發展和微創治療觀念的深入，骨折治療的內固定原則發生了改變。微創經皮鋼板內固定技術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）是目前被公認的較為理想的手術技術［1］。本研究回顧分析近年來我院采用MIPPO方法治療的脛骨骨折患者42例，以及采用有限切開復位鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）內固定方法治療的脛骨骨折患者62例，旨在比較2種手術方法治療脛骨骨折的手術時間、骨折愈合率和術后并發癥的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年2月—2010年9月我院行MIPPO治療的脛骨骨折患者42例（MIPPO組），其中男性23例，女性19例；年齡18～66歲，平均年齡39.4歲；致傷原因為：交通傷29例，高處墜落傷8例，其他傷5例；受傷至手術時間為5h～14d；骨折按AO分型分為：A型22例，B型12例，C型8例。同期在我院行有限切開復位LCP內固定治療的脛骨骨折患者62例（有限切開組），其中男性39例，女性23例；年齡18～69歲，平均年齡37.4歲；致傷原因：交通傷43例，高處墜落傷10例，其他傷9例；受傷至手術時間為5h～14d；骨折按AO分型分為：A型40例，B型12例，C型10例。

1.2 治療方法 對所有患者均在術前行常規石膏外固定或跟骨牽引以穩定骨折。對于骨折時間短、局部腫脹輕者行急診手術；而對于局部腫脹重或合并復合傷者，待腫脹消退、全身情況穩定后，行擇期手術。根據病情選擇硬膜外麻醉或全身麻醉。MIPPO手術方法［2］：在骨折線的近遠兩側，各做3～5cm長的小切口。為了有效保護軟組織及其血供，盡量不直接暴露骨折區，更不能剝離骨折處的骨膜。在C型臂X線機的監視下進行間接復位，于兩切口間的肌肉下隧道插入接骨板，分別于兩切口處在直視下擰入螺絲釘，完成接骨板的固定。如果較難復位或骨折間有碎骨塊，可于骨折端處作3～4 cm長的小切口以協助復位。一般遠、近兩側各植入3枚鎖定螺釘即可。經C型臂X線機透視證實骨折對位對線良好后固定，沖洗并關閉切口。有限切開復位LCP內固定的手術方法：在骨折端脛骨前內側，做長4～6cm的切口，切開皮膚、皮下組織后顯露骨膜，不剝離骨膜。助手手法牽引，局部用1～2把AO骨折復位鉗鉗夾，大多數情況下可達到或接近解剖復位，然后以加壓螺釘固定或臨時固定。將鋼板沿骨膜表面插入皮下，完全插入切口后再以血管鉗往回撥動鋼板孔，使其位置合適，通過觸摸皮膚、脛骨嵴可了解鋼板的貼和程度。取1枚相同鋼板在皮膚表面與體內鋼板重疊放置，作為導向器，在相應螺釘孔處用尖刀切開皮膚0.5cm，插入鉆套、鉆孔，擰入自攻型鎖定螺釘（單皮質或雙皮質）。2組術后患肢均無需外固定；患者3～5d即可主動活動關節，6～8周即開始患肢負重練習。

1.3 療效評定方法 根據骨折評價標準，手術后12～24個月對骨折愈合情況進行評價。優：骨折愈合時間＜12周，關節功能基本恢復正常；良：骨折端愈合時間＞12周，關節活動度或肌力降低，但仍高于正常的2／3；差：骨折端不愈合，關節活動度或肌力低于正常的2／3。

1.4 統計學處理 采用SPSS 12.0統計軟件進行分析。計量資料用均數±標準差（ˉx±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術時間 MIPPO組平均手術時間1.2～3.6h，平均2.3h；有限切開組平均手術時間0.8～2.1h，平均1.5h；2組手術時間的差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 術后療效 MIPPO組術后優良率為83.8%，有限切開組術后優良率為85.7%，2組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組術后療效

2.3 術后并發癥 MIPPO組術后骨折不愈合3例，行2次自體髂骨植骨后骨愈合；創緣皮膚發紅滲出8例，經抗生素治療恢復；皮膚壞死3例，經自體植皮術后愈合。有限切開組術后骨折不愈合2例，行2次自體髂骨植骨后骨愈合；創緣皮膚發紅滲出6例，經抗生素治療恢復；皮膚壞死2例，經自體植皮術后愈合。2組各種術后并發癥的發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 有限切開復位LCP內固定術手術難度及時間均小于MIPPO有限切開復位 LCP內固定術時直接切開后對骨折斷端復位，并行1～2枚螺釘固定或臨時固定，無論骨折復位或放置鋼板前骨折端臨時固定的難度均較MIPPO低。本次研究中 MIPPO組患者均為切皮前試行復位滿意。

3.2 有限切開復位LCP內固定術術后療效與MIPPO相近 有限切開復位LCP內固定術行骨折斷端切開復位，理論上較 MIPPO）對骨折端及其周圍的血供影響更大。但本研究卻發現2組患者術后療效無顯著差異，原因可能有：（1）在小腿雙骨折手術中，常常發現脛骨內側骨膜斷裂和撕脫較重，外側較輕。而由于大部分患者骨折斷端處內側骨膜已經斷裂或撕脫，故在脛骨前內側骨折端處做4～6cm切口并顯露內側骨膜時對骨折斷端血供的2次破壞也只限于內側已經破壞的骨膜，所以對骨折斷端的總體血供影響很小；（2）有限切開復位LCP內固定術屬于切開復位，跟MIPPO比較復位難度小，大多數骨折可達到或接近解剖復位，因而骨折穩定性增加，故患者可以較早進行功能鍛煉，這對骨折的愈合以及患肢的功能恢復更為有利。

3.3 有限切開復位LCP內固定術術后并發癥與MIPPO相比無顯著差異 有限切開復位LCP內固定術于骨折斷端處切開皮膚，對骨折斷端皮膚血供產生影響，但由于可以在術中清除壞死組織，并進行徹底沖洗及充分引流，可以減少感染發生率；MIPPO對骨折斷端皮膚血供的影響小，但因為皮下隧道、鋼板有空腔，同時壞死組織難以有效清除，只能依靠放置負壓引流管來避免術后血腫形成，所以易導致感染發生。

［1］ Perren SM.The technology of minimally invasive percutaneousplate osteosynthesis（MIPPO）［J］.Injury，2002，33（Suppl 1）：6－7.

［2］ 張長青，曾炳芳.四肢骨折鎖定鋼板內固定手術技術［M］.上海：上海科學技術出版社，2007：5.