胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤的影像學分析

朱磊 潘保見 王成剛 胡國祥 沈燁 康琳

（1.復旦大學附屬中山醫院分部放射科，上海 200052；2.復旦大學附屬中山醫院病理科，上海 200032；3.上海市長寧區中心醫院放射科，上海 200336）

胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）是一種相對少見的胰腺腫瘤。1982年由Ohhashi等最先報道，2000年世界衛生組織將此類腫瘤正式命名并將其分為良性腫瘤、交界性腫瘤和惡性的腺癌。近年來，隨著影像技術的不斷發展，國內關于胰腺IPMN的相關文獻報道逐漸增多［1］。本文回顧性分析了18例IPMN的CT和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表現。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009～2011年復旦大學附屬中山醫院經手術病理證實的18例IPMN患者，其中男性13例，女性5例；年齡19～76歲，平均年齡59.6歲。臨床表現：上腹部疼痛不適17例，無癥狀經體檢發現者1例；合并急性胰腺炎6例，糖尿病4例，黃疸1例。

1.2 影像學檢查方法 18例患者中9例行CT平掃和增強掃描，8例行MRI檢查，1例同時行CT和MRI檢查。

1.3 圖像分析及分型標準 觀察CT及MRI圖像所顯示病灶的部位、大小、形態、數目、密度和（或）信號、強化方式、是否與主胰管相通、主胰管是否擴張、有無乳頭狀突起等。根據Sugiyama等分型標準，將IPMN分為3型：（1）主胰管型：僅有主胰管局限性或彌漫性擴張，擴張的主胰管直徑＞3mm；（2）分支胰管型：表現為分支胰管擴張呈分葉狀或葡萄狀，主胰管無明顯擴張；（3）混合型：主胰管和分支胰管均有不同程度擴張。

2 結 果

18例IPMN患者中，主胰管型有3例：影像學均表現為主胰管彌漫性擴張，主胰管擴張最大徑10～12mm，其中1例見壁結節（圖1）。分支胰管型有5例：病變位于胰頭鉤突處4例，位于胰體部1例；其中3例為多發囊性病變，由多個小囊性灶組成，呈簇狀，病灶大小37mm×25mm，增強后可見分隔樣強化，囊性部分無強化（圖2a、b），2例為單發囊性病變，呈分葉狀，最大徑13～17mm（圖2c）。混合型有10例：病變位于胰頭鉤突處7例，最大徑24～46mm，擴張的主胰管寬4～6mm；病變位于胰腺體頸部3例，最大徑24～35mm，擴張的主胰管寬5～7mm（圖3）。

18例患者均由病理診斷為導管內乳頭狀黏液性腫瘤（圖4）。

3 討 論

本研究中3例主胰管型IPMN均表現為主胰管彌漫性擴張，MRCP較好地顯示出主胰管的擴張程度以及壁結節的大小和分布情況，并能清楚地顯示主胰管與周圍膽管、十二指腸乳頭的關系。十二指腸乳頭增大、突入腸腔是主胰管型IPMN的特征性改變，在十二指腸被水或對比劑充盈后更加清晰，有時十二指腸乳頭中心可見低密度黏液陰影。有研究［2］發現，若主胰管直徑擴張大于1cm或壁結節直徑大于1cm，則應高度懷疑惡性腫瘤。

分支胰管型IPMN多位于胰頭和鉤突部，表現為單發分葉狀或多發葡萄串狀囊性病變伴有分隔，一般主胰管無明顯擴張，但當主胰管受累時可伴有主胰管不同程度的擴張。相對于主胰管型IPMN，分支胰管型IPMN的惡性程度相對較低，腫瘤內部有厚薄不均的分隔及大小不等的壁結節，囊性腫瘤與主胰管相交通是分支胰管型IPMN的特征性表現。本研究中5例分支胰管型IPMN患者的CT或MRI圖像，均準確地顯示囊性病變、囊間分隔以及是否與主胰管相通。T2WI成像對囊內液性信號十分敏感，MRI同時具有較高的軟組織分辨率，可以清晰地顯示囊間分隔，MRCP多方位重建可以更直觀地顯示病變的位置及其與主胰管及周圍結構的關系。

混合型IPMN最為常見，兼有以上兩型的特點，該型腫瘤既存在于主胰管又存在于分支胰管，腫瘤位于胰腺導管內，常伴有胰腺導管的明顯擴張，表現為囊性病變與擴張的主胰管同時存在，部分囊壁見壁結節，十二指腸乳頭增大并向腔內突出。部分患者伴有胰周改變，如鄰近血管推移，周圍血管神經的侵犯以及胰周淋巴結腫大。本研究中10例混合型IPMN，薄層CT增強掃描壁結節可見輕－中度強化，MRCP可清晰顯示囊性病變與擴張腺管的關系。囊性病變與擴張的胰管相通有利于IPMN的診斷與鑒別診斷。

IPMN從上皮增生進展到腺瘤甚至腺癌的過程相對緩慢，周圍浸潤和血管侵犯也相對較少，手術治療效果優于胰腺導管細胞癌，故及時準確地診斷IPMN惡變對患者至關重要。Kawamoto等［3］分析了46例IPMN患者的CT資料，發現主胰管擴張、主胰管受累、彌漫性或多發性病灶、壁內結節、腫瘤大小、胰管阻塞等都可作為判斷腫瘤惡性行為的指標。文獻［4－5］報道影像檢查惡變的判定標準有以下幾方面：病灶直徑 ≥30mm，擴張胰管的壁結節≥10mm，主胰管擴張≥10mm，膽總管擴張，胰周淋巴結腫大和鄰近血管受侵犯。

綜上所述，IPMN的影像學表現具有一定特征性，CT和MRI對其術前診斷及分型具有重要意義。

［1］ 傅愛燕，葉彤，曾蒙蘇.胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤的CT診斷［J］.中國醫學計算機成像雜志，2007，13（6）：444－447.

［2］ Rodriguez JR，Salvia R，Crippa S，et al.Branch－duct intraductal papillary mucinous neoplasms：observations in 145patients who underwent resection.Gastroenterology，2007，133（1）：72－79.

［3］ Kawamoto S，Horton KM，Lawler LP，et al.Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas：can benign lesions be differentiated from malignant lesions with multidetector CT［J］.Radiographics，2005，25（6）：1451－1470.

［4］ Sahani DV，Kadavigere R，Blake M，et al.Intraductal pappilary mucinous neoplasm of pancreas：multidetector row CT with 2Dcurved reformations correlations with MRCP［J］.Radiology，2006，238（2）：560－569.

［5］ Chiu SS，Lim JH，Lee WJ，et al.Intraductal papillary mucinous tumour of the pancreas：differentiation of malignancy and benignancy by CT［J］.Clinical Radiology，2006，61（9）：776－783.