椅旁循證在顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用研究

[摘要] 目的 針對(duì)1例青少年顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，檢索當(dāng)前最佳臨床證據(jù)，為臨床治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病提供依據(jù)和參考。方法 通過分析1例青少年顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的病情，提出臨床問題，檢索Clinical Evidence（至2010年12月）、美國國家指南交換中心（2000—2010年12月）、Cochrane圖書館（2010年第4期）、MEDLINE（OVID，1950—2010年12月）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（1978—2010年12月），獲取包含有該患者相應(yīng)特征的與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病手術(shù)和保守治療方法相關(guān)的臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以為該患者尋找個(gè)性化的治療方案。結(jié)果 納入文獻(xiàn)5篇，包括1篇臨床指南、3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)及1篇臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。當(dāng)前證據(jù)表明：針對(duì)青少年顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者，應(yīng)盡量避免手術(shù)治療而選擇保守治療如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等；透明質(zhì)酸鈉是對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病有明確治療效果的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物；下腔注射或上下腔注射效果優(yōu)于單純上腔注射；口服氨基葡萄糖治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的效果優(yōu)于布洛芬。根據(jù)以上證據(jù)，結(jié)合患者及醫(yī)院情況，為其制定了關(guān)節(jié)上下腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉及口服氨基葡萄糖類藥物保守治療。6個(gè)月后，患者的臨床癥狀、體征及錐形束CT均有明顯改善。結(jié)論 運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，充分利用臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)，能夠?yàn)轱D下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者提供個(gè)性化的治療方案，為顳下頜關(guān)節(jié)疾病的臨床實(shí)踐提供有力的支持。關(guān)節(jié)上下腔透明質(zhì)酸鈉注射結(jié)合口服氨基葡萄糖藥物治療顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是有效的。

[關(guān)鍵詞] 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病； 骨關(guān)節(jié)炎； 循證治療； 透明質(zhì)酸； 氨基葡萄糖

[中圖分類號(hào)] R 782.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.3969/j.issn.1000-1182.2012.06.015

顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是顳下頜關(guān)節(jié)髁突、關(guān)節(jié)凹出現(xiàn)骨質(zhì)吸收、增生等骨病變，同時(shí)伴有關(guān)節(jié)盤移位和滑膜炎的一類顳下頜關(guān)節(jié)紊亂疾病。其通常導(dǎo)致患者出現(xiàn)長(zhǎng)期的口腔頜面部慢性疼痛、張閉口摩擦音、張口受限等癥狀[1]。顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎為

非致死性疾病，但是能夠影響患者生存質(zhì)量[2]。目

前，顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療方法較多，如全身抗炎藥物治療、咬合板治療、理療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及開放性的關(guān)節(jié)手術(shù)等[3]；然而，都還沒有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，其治療方法仍在探索當(dāng)中[4]。本研究采用椅旁循證的方法，針對(duì)1例青少年顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，檢索其當(dāng)前最佳臨床證據(jù)，為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療提供依據(jù)和參考。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

患者，女，16歲，2010年7月3日因“右面痛伴張口受限2個(gè)月”就診。患者2年前出現(xiàn)右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)張閉口彈響；2月前彈響消失，遂出現(xiàn)張口受限，同時(shí)伴右側(cè)面部疼痛，張口、咀嚼時(shí)疼痛加重；1月前，曾先后接受墊、理療、針灸等治療，自覺無效。患者無風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頜面創(chuàng)傷及口腔治療史。臨床檢查：面部對(duì)稱；最大張口度30 mm，張口末右偏3 mm；前伸6 mm，前伸末右偏1 mm；關(guān)節(jié)區(qū)未捫及關(guān)節(jié)雜音；無肌壓痛；右關(guān)節(jié)壓痛明顯；運(yùn)動(dòng)試法陽性（大張口、緊咬、推頜）；咬合關(guān)系正常；

第三磨牙未萌出。錐形束CT檢查：右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)前斜面增生明顯，表面粗糙不平，外1/3層面顯示髁突骨質(zhì)硬化征象；關(guān)節(jié)前間隙增大、后間隙縮小（圖

1）。診斷：右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位，骨關(guān)節(jié)炎）。

1.2 提出問題

全面了解患者臨床狀況后，提出以下問題：1）對(duì)于該患者，繼續(xù)選擇保守治療（關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射）還是手術(shù)治療？2）如果使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射，使用何種藥物，注射劑量和次數(shù)如何決定？3）僅使用上腔注射還是應(yīng)該加入下腔注射？4）是否需要配合其他口服藥物治療？

1.3 證據(jù)檢索

1.3.1 證據(jù)檢索順序 按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索順序，首先檢索相關(guān)臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及Meta分析，然后檢索設(shè)計(jì)良好的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；若仍無法回答所提問題，則依次補(bǔ)充小樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCT）、非隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究等[5]。

1.3.2 證據(jù)來源 檢索Clinical Evidence（至2010年

12月）、美國國家指南交換中心（National Guideline

Clearinghouse，NGC）（2000—2010年12月）、Cochrane圖書館（2010年第4期）、MEDLINE（OVID，1950—2010年12月）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（China Bio-logy Medicine disc，CBM）（1978—2010年12月）。

1.3.3 檢索策略 采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索策略，英文檢索主題詞包括：temporomandibular disorders、temporomandibular joint、hyaluronate， in-jections、administration， oral。中文檢索主題詞包括：顳下頜關(guān)節(jié)、顳下頜關(guān)節(jié)障礙、透明質(zhì)酸鈉、注射、投藥、口服。

1.3.4 文獻(xiàn)納入 按1.3.1的順序逐步納入文獻(xiàn)，選擇包含有該患者相應(yīng)特征的與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病手術(shù)和保守治療方法相關(guān)的證據(jù)，以解決以上臨床問題。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)遵照牛津循證醫(yī)學(xué)中心2002年的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[6]，主要采用Ⅰ級(jí)證據(jù)。首選臨床指

南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，若高級(jí)別證據(jù)缺乏，則逐級(jí)納入較低等級(jí)證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索、納入及證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果

通過檢索，共獲取文獻(xiàn)104篇，具體結(jié)果見表1。最終納入文獻(xiàn)5篇，其中1篇為臨床指南[7]，3篇為系統(tǒng)評(píng)價(jià)[8-10]，1篇為RCT[11]。

2.2 研究結(jié)果

2.2.1 對(duì)于該患者，繼續(xù)選擇保守治療還是手術(shù)治

療 目前，在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療方面，多采取以保守治療為主、循序漸進(jìn)的治療方案。然而該患者在前期的保守治療過程中（墊、理療、針灸）并無好轉(zhuǎn)，因而，是否繼續(xù)采取保守治療（關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥

物注射）還是采取更高級(jí)別的手術(shù)治療是目前亟待

解決的問題。美國兒童牙醫(yī)學(xué)會(huì)2006年的指南[7]指

出，對(duì)于有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病癥狀的兒童和青少年，應(yīng)該采取可逆性的治療（保守治療），而對(duì)于不可逆性的治療（手術(shù)治療），由于當(dāng)前證據(jù)不足，應(yīng)當(dāng)盡量避免。

2.2.2 如果使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射，使用何種藥物，注射劑量和次數(shù)如何決定 從20世紀(jì)40年代起，糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射就被用于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療；到20世紀(jì)80年代，透明質(zhì)酸鈉首次被報(bào)道用于顳下頜關(guān)節(jié)并逐步替代了糖皮質(zhì)激素；近年來，又有大量研究引入其他藥物進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療。

來自Shi等[8]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了7篇采用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，證據(jù)級(jí)別為Ia級(jí)。其結(jié)果顯示，透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射同安慰劑相比在短期內(nèi)（1個(gè)月）并

不能夠改善患者的癥狀[RR=1.24，95%CI（0.72，2.14）]和臨床體征[RR=1.69，95%CI（0.80，3.57）]；然而，在改善患者長(zhǎng)期（3個(gè)月）臨床體征上較安慰劑有效[RR=1.71，95%CI（1.05，2.77）]。透明質(zhì)酸鈉同糖皮

質(zhì)激素相比，在改善癥狀[RR=0.99，95%CI（0.84，

1.17）]、臨床體征[RR=0.91，95%CI（0.66，1.25）]和關(guān)節(jié)疼痛[RR=0.95，95%CI（0.55，1.65）]上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上結(jié)果提示，透明質(zhì)酸鈉與糖皮質(zhì)激素有相似療效，并在長(zhǎng)期療效上優(yōu)于安慰劑。同時(shí)，該系統(tǒng)評(píng)價(jià)建議使用大分子量的透明質(zhì)酸鈉1 mL，每周1次，4周為一療程。

2.2.3 僅使用上腔注射還是應(yīng)該加入下腔注射 Li等[9]通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的方法評(píng)價(jià)了下腔注射/雙腔注射同單純上腔注射相比較的有效性和安全性。該系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了4個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共涉及349例患者，證據(jù)級(jí)別為Ⅰa級(jí)。其結(jié)果顯示，下腔注射/雙腔注射相比于單純上腔注射能夠平均提高患者最大張口度約2.88 mm[MD=2.88，95%CI（1.40，4.36）]，

同時(shí)可降低患者關(guān)節(jié)疼痛[MD=-9.01，95%CI（-14.42，-3.60）]；在不良事件的發(fā)生上，兩種注射方法沒有差異。以上結(jié)果顯示，使用關(guān)節(jié)下腔注射/雙腔注射較單純上腔注射能夠取得更好的注射效果。

2.2.4 是否需要配合其他口服藥物治療 Mujakpe-ruo等[10]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了11篇采用口服鎮(zhèn)痛藥物治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，涉及496例患者，證據(jù)級(jí)別為Ⅰa級(jí)。其結(jié)果顯示，目前并無充足的證據(jù)支持臨床使用口服鎮(zhèn)痛藥物治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。

Thie等[11]通過臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法納入了39

例退行性關(guān)節(jié)炎的患者，以比較硫酸氨基葡萄糖與布洛芬在控制該類疾病患者關(guān)節(jié)疼痛中的療效，其證據(jù)級(jí)別為Ⅰb級(jí)。研究中共有21例患者接受硫酸氨基葡萄糖的治療（500 mg，每8 h口服1次），18例患者接受了布洛芬治療（400 mg，每8 h口服1次）。在觀察3個(gè)月后，硫酸氨基葡萄糖組患者的疼痛降低明顯好于布洛芬組（P=0.017），但張口度增加值之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.521）。

2.3 應(yīng)用證據(jù)

本例中患者16歲，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（關(guān)節(jié)盤不

可復(fù)性前移位，骨關(guān)節(jié)炎）診斷明確。根據(jù)所能夠獲

得的臨床證據(jù)，結(jié)合患者和醫(yī)院的實(shí)際情況，在同患者及家屬溝通和交流后，為其制定了個(gè)性化的治療措施，即在其他保守治療均失敗的情況下選擇關(guān)節(jié)上下腔內(nèi)藥物注射及口服氨基葡萄糖類藥物保守治療。

選擇右關(guān)節(jié)上下腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（施沛特，山東正大福瑞達(dá)制藥有限責(zé)任公司），上腔注射

0.5 mL，下腔注射0.5 mL，每周1次，連續(xù)4周；同時(shí)口服鹽酸氨基葡萄糖片（步邁新，四川新斯頓制藥有限責(zé)任公司，每片0.24 g），每日3次，每次2片，連續(xù)服用3個(gè)月。4次注射后，患者張口度恢復(fù)至45 mm，張口末右偏2 mm，右關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈響，仍有壓痛，但較前減輕，運(yùn)動(dòng)試法陽性（大張口），此時(shí)右顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)節(jié)盤可復(fù)性前移位。

囑患者進(jìn)行張口訓(xùn)練，堅(jiān)持口服鹽酸氨基葡萄糖片，定期隨訪。

2.4 療效評(píng)價(jià)

6個(gè)月后，患者的臨床癥狀、體征及錐形束CT均有明顯改善。患者最大張口度為47 mm，張口末無偏斜；前伸8 mm，前伸末無偏斜；右關(guān)節(jié)區(qū)仍可捫及彈響；無肌壓痛；無關(guān)節(jié)壓痛；運(yùn)動(dòng)試法陰性。錐形束CT檢查示：右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)前斜面增生已明顯消失，髁突骨質(zhì)硬化不明顯，表面光滑；關(guān)節(jié)前后

間隙均勻，髁突位置居中（圖2）。囑患者注意保護(hù)顳

下頜關(guān)節(jié)，勿食過硬食物，雙側(cè)咀嚼，堅(jiān)持張口訓(xùn)練，不適時(shí)再就診。

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是口腔門診較為常見的一種疾病，其導(dǎo)致患者頜面不適，包括長(zhǎng)時(shí)間的口面痛、張口困難、咀嚼無力，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。同時(shí)，其治療困難，很難得到完全康復(fù)，是目前顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病治療中的一個(gè)難題[12]。目前關(guān)于該類

疾病的治療方案不一。為尋找一種較為有效的治療方法，專家付出了大量的努力。循證醫(yī)學(xué)是一門以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)的科學(xué)，它注重當(dāng)今世界生產(chǎn)的臨床證據(jù)，提倡將臨床證據(jù)應(yīng)用到個(gè)體患者的治療當(dāng)中。循證醫(yī)學(xué)將目前最好的研究證據(jù)，臨床醫(yī)生的技能與經(jīng)驗(yàn)，患者的期望與價(jià)值觀三者完美結(jié)合[5]。將循證醫(yī)學(xué)的思想運(yùn)用到顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎個(gè)體患者的治療當(dāng)中不失為一種較好的決策途徑。

本文使用椅旁循證的方法，對(duì)臨床診斷明確然而治療棘手的個(gè)體患者，按照循證醫(yī)學(xué)的方法和步驟，將臨床證據(jù)運(yùn)用到臨床決策中，為1例顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者選擇了關(guān)節(jié)上下腔注射透明質(zhì)酸鈉以及口服鹽酸氨基葡萄糖的治療方案，經(jīng)過長(zhǎng)期的觀察，最后確實(shí)取得了較好的療效。在顳下頜關(guān)節(jié)癥狀和體征方面，張口度明顯增加，關(guān)節(jié)疼痛顯著好轉(zhuǎn)。錐形束CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)，患側(cè)髁突骨質(zhì)出現(xiàn)了明顯的修復(fù)征象，而這樣的表現(xiàn)在以往關(guān)節(jié)病的治療中實(shí)屬罕見。M?ystad等[13]曾對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉或糖皮質(zhì)激素的顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行了2年的觀察，結(jié)果顯示，在注射了藥物后患者均無明顯的關(guān)節(jié)骨質(zhì)繼續(xù)破壞的征象，但是，也未觀察到有明顯的關(guān)節(jié)骨質(zhì)好轉(zhuǎn)或修復(fù)的征象。而本例患者在治療開始后半年行錐形束CT檢查即已觀察到明顯的影像學(xué)變化，足見通過循證醫(yī)學(xué)方法選擇的治療方案的正確性。

透明質(zhì)酸是一種廣泛存在于人體內(nèi)的大分子黏多糖，具有較好的黏彈性，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)可起到潤滑關(guān)節(jié)面，改善滑液狀態(tài)及修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥，穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的作用[14]。透明質(zhì)酸鈉用于顳下頜關(guān)節(jié)疾

病的治療已近30年，其治療效果得到多篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的確認(rèn)[8]。氨基葡萄糖也是人體自身的一種物質(zhì)，以

蛋白質(zhì)多糖的形式參與形成人體軟骨的支架。此外，氨基葡萄糖能抵抗軟骨分解、促進(jìn)軟骨生長(zhǎng)和蛋白多糖合成，降低炎性物質(zhì)的分泌，從而緩解骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和運(yùn)動(dòng)障礙。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)揭示氨基葡萄糖能夠明顯促進(jìn)大鼠軟骨細(xì)胞增殖，緩解骨關(guān)節(jié)炎對(duì)骨質(zhì)的破壞[15]。雖然氨基葡萄糖類藥物用于顳下

頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療鮮有報(bào)道，但是，其被用于全身大關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療已有多年歷史，并且，其治療效果也得到了Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的確認(rèn)[16]。顳下

頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具有與全身大關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎類似的病理改變，其治療方式亦類似，均是以緩解骨關(guān)節(jié)炎癥狀、促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的恢復(fù)、促進(jìn)軟骨的生長(zhǎng)為目的。綜上，本例患者也證明使用關(guān)節(jié)上下腔透明質(zhì)酸鈉注射結(jié)合口服氨基葡萄糖藥物治療顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是有效的。

由本例可見，循證醫(yī)學(xué)的方法在臨床的具體實(shí)踐中能夠幫助臨床醫(yī)生根據(jù)當(dāng)前的臨床具體情況，選擇最有利于患者的治療，從而達(dá)到較好的治療效果。在滿足最好的臨床證據(jù)、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及技能、患者的價(jià)值觀的前提下實(shí)施的醫(yī)療措施，才是符合現(xiàn)代生理—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的醫(yī)療措施。使用關(guān)節(jié)上下腔透明質(zhì)酸鈉注射結(jié)合口服氨基葡萄糖藥物治療顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是有效的。

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（本文編輯 李彩）