引流在下頜阻生第三磨牙拔除后應用效果的系統評價

[摘要] 目的 評價各種引流方法控制下頜阻生第三磨牙拔除術后并發癥的有效性與安全性。方法 明確評價各種引流方法控制下頜阻生第三磨牙拔除術后并發癥的有效性與安全性的研究問題后，電子檢索MEDLINE、Cochrane圖書館臨床隨機對照試驗庫、荷蘭醫學文摘、歐洲灰色文獻數據庫和中國生物醫學文獻數據庫，檢索時間截至2011年8月23日，同時對中文口腔醫學雜志進行手工檢索，對納入文獻的參考文獻進行追索。使用Cochrane協作網推薦的標準對納入文獻進行偏倚風險評價并提取數據。采用Revman 5.1軟件進行統計分析。結果 最終納入研究的文獻為

9篇，其中7篇為隨機對照試驗，2篇為半隨機對照試驗。偏倚風險評價顯示，7篇為中度風險，2篇為高度風險。Meta分析結果顯示，引流能夠增加患者術后最大張口度4.44 mm（P=0.003），明顯改善患者術后面部腫脹（P<0.05），減少術后干槽癥的發生率（P=0.008）。但是引流并不能夠顯著降低患者術后疼痛（P=0.09）。結論 引流對緩解下頜阻生第三磨牙拔除術后并發癥有一定的療效和安全性，但還需要更多的臨床隨機對照試驗的支持。

[關鍵詞] 阻生牙； 拔牙； 引流； Meta分析； 系統評價

[中圖分類號] R 782.11 [文獻標志碼] A [doi] 10.3969/j.issn.1000-1182.2012.06.013

拔牙術是口腔頜面外科門診的常規手術，患者多因齲病、牙周病或阻生牙等原因需要拔牙[1]。而阻

生牙拔除術，特別是下頜阻生第三磨牙拔除術是頜面外科門診較為復雜的手術之一，多數阻生的下頜第三磨牙需要經歷翻瓣、去骨、劈冠等操作后才能拔除[2-3]。患者的正常組織往往會受到不同程度的損傷，術后損傷組織出現滲出、水腫，進而在術后出現一系列的拔牙并發癥，包括張口受限、面部腫脹、術區疼痛等[4]。為緩解此類并發癥，除了盡量減少術

中不必要的損傷外，還需要在術后及時引流術區滲出物。近年來，越來越多的臨床研究發現，使用橡皮引流條、引流管、碘仿紗條等的患者拔牙術后并

發癥能夠明顯緩解，但尚未見對相關證據的綜合分析研究。本研究旨在通過系統評價的方法，評價各種引流方法控制下頜阻生第三磨牙拔除術后并發癥的有效性與安全性。

1 材料和方法

明確評價各種引流方法控制下頜阻生第三磨牙拔除術后并發癥的有效性與安全性的研究問題后，制定計劃書，系統評價過程嚴格遵照計劃書進行。文獻篩選、數據提取和偏倚風險評價均由2名研究者獨立進行，并交叉核對，有爭議處討論解決。

1.1 納入標準

研究的納入標準為：1）比較下頜阻生第三磨牙拔除術后應用引流效果的臨床隨機對照試驗或半隨機對照試驗，無論其是否使用盲法；2）通過臨床及影像學標準診斷為下頜第三磨牙阻生需行第三磨牙拔除術；3）試驗組患者接受術后引流，對照組患者不接受術后引流；如果同時接受其他有效治療措施，兩組應一致；4）通過最大張口度、疼痛程度、腫脹程度評價引流效果，測量終點為引流終止。其中疼痛程度通過疼痛視覺模擬標尺（visual analog scale，

VAS）進行測量，腫脹程度通過對口角至耳垂/耳屏連線（水平）的距離、眼角至下頜角連線（垂直）的距離或距離的比值進行測量。

1.2 文獻檢索及篩選

電子檢索MEDLINE、Cochrane圖書館臨床隨機對照試驗庫、荷蘭醫學文摘（EMBASE）、歐洲灰色

文獻數據庫和中國生物醫學文獻數據庫，檢索時間截至2011年8月23日，無語言限制。英文檢索詞包括：impacted tooth，tooth extraction，drainage，并與Cochrane隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）高敏感檢索式相結合[5]。中文檢索詞包括：阻生牙，拔牙，引流。為避免漏查文獻，對中文口腔醫學雜志進行手工檢索。同時，對納入文獻的參考文獻進行追索。文獻檢索無語言及時間限制。

研究者首先通過文獻題目及摘要獨立進行初篩，篩選出可能符合納入標準的文獻，再進一步獲取全文，判斷是否納入，并進行交叉核對。

1.3 納入文獻的偏倚風險評價

納入文獻偏倚風險的評價參照Cochrane協作網推薦的Cochrane系統評價者手冊5.0版介紹的質量評價標準，并將偏倚風險分為低（A）、中（B）和高（C）3個等級[5]。

1.4 資料提取

資料提取采用結構式數據提取表格進行，內容包括：試驗設計、患者納入與排除標準、患者一般資料、引流方法及其他干預措施、隨訪及失訪處理、結果及其他反映研究質量的指標。

1.5 統計分析

采用Revman 5.1軟件進行統計分析。

1.5.1 異質性檢驗 研究間異質性采用I2統計量表示。若各研究之間存在明顯異質性（I2>50%，P≤0.10）則

盡可能分析異質性的來源，并采用隨機效應模型進行Meta分析（在亞組分析時，若有任一亞組符合上述

條件則此Meta分析均采用隨機效應模型），否則使用固定效應模型進行分析。

1.5.2 Meta分析 計數資料采用相對危險度（risk ratio，RR）表示，計量資料采用均數差（mean difference，

MD）表示，計算95%可信區間（95% confidence inter-val，95%CI），假設檢驗采用z檢驗，檢驗水準α=0.05。若文章中未報道治療前后差值的標準差，則通過相關系數（Corr）值計算。本研究將最大張口度的Corr值定為0.51（根據Cerqueira 2004數據計算得出）[5]，疼痛程度和腫脹的Corr值定為0.50。

2 結果

2.1 檢索結果

最初檢索出106篇文獻。經過初步篩選后，排除95篇不符合納入標準的文獻。瀏覽全文后，進一步排除2篇文獻，其均未使用任何引流措施。最終納入9篇文獻[6-14]。

2.2 納入研究的特征及偏倚風險

納入研究的特征及偏倚風險評價見表1。納入的9篇文獻中，2篇為半隨機對照試驗[9，13]，7篇為隨機對照試驗[6-8，10-12，14]；4篇為平行設計[6，8，12-13]，5篇為交叉設計[7，9-11，14]；3篇在試驗組中采用了橡皮引流條 [7-8，13]，5篇采用了引流管[6，9-11，14]，1篇采用了紗條引流[12]。4篇平行設計的試驗中，2組患者的人口學特征無明顯差異，2組患者的拔牙難度也無統計學差異；5篇交叉設計的試驗中，作者均納入了雙側拔牙難度類似的患者，2組之間在基線處也無統計學差異。7篇納入文獻為中度偏倚風險[6-8，10-12，14]，2篇文獻為高度偏倚

風險[9，13]。

2.3 統計分析結果

2.3.1 最大張口度 7篇文獻比較了使用引流與未引流對患者下頜第三磨牙拔除術后最大張口度的影響。Meta分析結果顯示：在拔牙術后，引流組平均比未引流組的最大張口度增加了4.44 mm，95%CI為[1.50，

7.39]，P=0.003（圖1）。Ordulu等[9]比較了引流管與術前口服甲基潑尼松龍改善患者術后張口度，其結果顯示兩組無統計學差異。

2.3.2 疼痛程度 5篇文獻比較了使用和不使用引

流改善患者拔牙術后疼痛的效果。Meta分析結果顯

示：使用引流并不能夠降低患者術后疼痛，95%CI為[-1.25，16.61]，P=0.09（圖2）。敏感分析排除導致明顯異質性的Obimakinde等[6]后，引流能夠降低患者術后VAS評分4.87 mm，95%CI為[0.38，9.37]，P=0.03。Ordulu等[9]的結果顯示，引流與術前口服甲基潑尼松龍相比無統計學差異。

2.3.3 面部腫脹 3篇文獻報告了面部腫脹的結果，其結果均顯示，下頜第三磨牙拔除術后使用引流可以明顯改善患者術后面部腫脹（P<0.05，表2）。

2.3.4 不良反應 張文義等[13]報告了使用橡皮引流

條與未使用引流對拔牙患者術后不良事件發生率的影響，其結果顯示，橡皮引流條組干槽癥的發生率明顯低于未引流組，RR=0.38，95%CI為[0.18，0.77]，P=0.008。

3 討論

下頜阻生第三磨牙拔除術中的損傷可以通過提高醫師技能、改進拔牙方法和工具等方法降低，但卻不可能完全避免，必然會出現牙周組織損傷、牙槽骨損傷等，因此，控制該類手術術后并發癥就顯得尤為重要。臨床觀察發現，對阻生牙拔除術后的患者進行術區滲出物的引流，能夠顯著緩解患者術后并發癥[15]。然而，這樣的發現并沒有得到相關的臨床證據的支持。因此，有必要對目前存在的臨床證據進行總結，以探究引流在下頜阻生第三磨牙拔除術后并發癥的控制中的有效性和安全性，從而為臨床醫生使用這樣的臨床操作方法提供依據。

本文使用Cochrane系統評價的方法，對關于引流方法控制下頜阻生第三磨牙拔除術后并發癥的效果

和安全性的研究進行了全面系統的總結。研究中共納入7篇臨床隨機對照試驗和2篇半隨機對照試驗。從引流方法的使用情況來看，共有3個研究使用了橡皮引流條，5個研究使用了引流管，1個研究使用了紗條引流，各研究的引流時間基本上都為2～3 d。Me-ta分析顯示，引流組在術后最大張口度、面部腫脹以及術后不良事件方面均好于未引流組；而在術區疼痛方面，兩組之間并無明顯差異，但是在排除存在有明顯異質性的文章后，結果顯示引流能夠顯著緩解術區疼痛。由此可見，目前在引流控制術后疼痛方面，本系統評價的結果還不夠穩定，還需要更多的相關研究進行證明。然而各研究結果均提示使用引流在緩解阻生牙拔牙術后并發癥中有積極作用，并且其作用與口服地塞米松相當。但是，在臨床工作中，臨床醫師不僅需要考慮治療方法是否有效，還需要考慮治療之外的問題。比如，引流的使用并不適合于所有患者，對于拔牙創不能完全封閉及自身引流效果較好的患者沒有必要使用，只有在需要通過縫合關閉拔牙創、拔牙創處易形成死腔或者不易引流的拔牙創時才需要使用引流措施。同時，使用引流雖然可以緩解患者術后并發癥，但是引流條或引流管在術區需要放置2～3 d，因此，術后患者需要進行復診。同時，放置引流也存在有潛在的風險，如引流條、引流管在術區可能會脫落，一旦落入拔牙窩中就可能出現拔牙創感染或經久不愈等情況，因此，臨床醫生在放置引流后，需要使用縫線或其他工具將引流管、引流條進行良好的固定，以防脫落。

本研究認為使用引流可以緩解下頜阻生第三磨牙拔除術后的并發癥，但是，其論證強度可能受到下列因素的影響：1）部分研究樣本量偏小；2）各研究之間存在有一定的臨床異質性，如引流放置的時間不完全一致，各臨床醫生的操作水平不同等；3）Meta分析中存在有明顯的統計學異質性，在仔細分析異質性來源后，使用了亞組分析及敏感分析的方法，但是也并不能夠完全消除統計學異質性；4）納入研究中存在有一定程度的偏倚風險，可能會對結果有一定的影響。但是由于本研究納入文獻均為臨床隨機對照試驗或半隨機對照試驗，其論證強度本身較高，因此，以上因素對本文結果影響相對較小。

本研究證據顯示引流對緩解下頜阻生第三磨牙拔除術后并發癥有一定的療效，但還需要更多的臨床隨機對照試驗的支持。為了提高證據的論證強度，建議今后的此類臨床試驗應做到：1）進一步提高方法學質量，切實遵循隨機、隱藏、盲法等基本原則；2）增加樣本量，多進行多中心的研究；3）增加對不同種類的引流方法的療效觀察，增加對引流方法以及其他常用口服藥物之間的比較，以及遠期療效的觀察比較。

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（本文編輯 李彩）