主灶切除或掛線加對口引流術治療蹄鐵型肛瘺48例

陜西省榆林市第二醫(yī)院肛腸科（榆林719000） 朱韜富 王花梅 李治清

蹄鐵型肛瘺屬復雜型肛瘺，有半蹄鐵型和全蹄鐵型之分，也有前后之分，是一種病變范圍大，常規(guī)手術損傷大，治愈時間長，并且容易引起肛門畸形和肛門功能不全等并發(fā)癥的肛門疾病。2008～2010年我院采用主灶切除或掛線加對口引流術治療蹄鐵型肛瘺48例，取得滿意療效，總結報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組48例蹄鐵型肛瘺中，男36例，女12例，年齡18～65歲，平均年齡41.5歲；瘺管走行超過肛管直腸環(huán)1／3上方者41例，瘺管走行未超過肛管直腸環(huán)1／3上方者7例。

2 治療方法 硬膜外麻醉或骶管麻醉，患者取截石位常規(guī)消毒鋪巾，肛管直腸消毒后，初步查清內口及管瘺走向情況。用1∶1美藍注射液染色進一步明確內口同時使瘺管內組織染色。①瘺管走行未超過肛管直腸環(huán)1／3上方者行主灶切除術。有外口者從外口探至內口，于內口放射狀切除至肛緣2.5cm，完全敞開主灶，清除內口及主灶內壞死組織及纖維化組織，結扎內口兩側直腸黏膜，使主灶創(chuàng)口呈V形敞開。對于相鄰感染肛竇，一并切開搔刮。刮匙搔刮單側或雙側剩余瘺管修剪外口，以雙氧水、生理鹽水沖洗管道及主灶創(chuàng)口，用探針從外口牽引單股橡皮筋至主灶創(chuàng)口并牽出，結扎橡皮筋呈松弛狀態(tài)使橡皮筋轉動良好起引流作用。盲管者從內口向外探到盲管底部并且切開形成人造外口其它手術同前。②瘺管走行超過肛管直腸環(huán)1／3上方者采用主灶掛線術，從外口探至內口后在后退2.5cm或兩個外口探入探針交叉處切開皮膚及皮下組織，穿出探針；用另一支探針自人造外口探入，在指診引導下由內口穿出，搔刮干凈內口周圍，結扎內口兩側直腸黏膜。然后用探針由外到內掛線，形成主灶掛線。在用探針從外口牽引單股橡皮筋至人造外口牽出，結扎橡皮筋呈松弛狀態(tài)使橡皮筋轉動良好。術中如瘺管彎曲度過大探針一次無法探至內口，可在探入頭稍退后切開至探針頭，用另一支探針自人造外口探入至內口掛線，兩人造外口之間用松橡皮筋引流。盲管者處理同前。

3 術后處理 術后靜滴抗生素3～5d。每日排便后1∶5000高錳酸鉀液坐浴，清潔創(chuàng)口，換藥時用生理鹽水、甲硝唑液沖洗創(chuàng)口及引流的瘺管。根據引流瘺管內組織生長情況，一般于術后7～10d左右拆除引流橡皮筋。主灶掛線10d未脫落是因為主灶瘺管位置高可行再次緊線或切開。主灶切除術后5d、主灶掛線術橡皮筋脫落后用九華膏紗條換藥，直至創(chuàng)面愈合。

結 果

本組48例患者，治愈47例（97.9%），好轉1例（2.1%），有效率（100%）。好轉的1例患者經二次手術治愈。平均住院時間21d。隨訪6個月至3年，成功隨訪41例，均無復發(fā)及肛門失禁等后遺癥發(fā)生。

討 論

肛瘺一次性手術復發(fā)率較高，尤其是復雜性高位肛瘺復發(fā)率達5o% ，再次手術復發(fā)率仍達10%以上。因此，關于治療高位復雜性肛瘺的手術方式，國內外報道頗多，其共同探討的問題是怎樣提高療效，防止肛瘺復發(fā)，避免肛門失禁，減少瘢痕形成和肛門移位等諸多后遺癥。其中心是解決內口、管道、外口和肛門括約肌的問題［1］。對于蹄鐵型肛瘺只有手術才能達到根本治愈的目的。蹄鐵型肛瘺由于大部分位置高，管道多彎曲復雜，常有支管、深部死腔，在治療上難度大，若手術方法選擇不當，不僅可以引起肛門失禁、肛門畸形，甚至會造成肛瘺久治不愈［2］。許巖石［3］報道，主灶切開掛線支管開窗對口引流治療蹄鐵型肛瘺50例患者，痊愈48例，2例二次手術后治愈，平均住院時間24d，隨訪1年，50例患者均無復發(fā)及肛門失禁等后遺癥發(fā)生。顯示此術式具有治愈率高，復發(fā)率低，出血少，療程短，無肛門功能障礙等優(yōu)點。本研究主灶切除或掛線加對口引流術治療蹄鐵型肛瘺，療程短，患者痛苦小，術后疤痕小，不會造成肛門變形及失禁，取得滿意療效。該術式應注意以下幾點：①正確尋找和處理內口。肛瘺手術成功的關鍵在于正確尋找和處理內口。內口是引起感染、形成肛瘺的根源，絕大多數內口在肛竇內及周圍。處理內口時切開內口并搔刮清除內口及主灶內壞死組織及纖維化組織，結扎內口兩側直腸黏膜。對于相鄰感染肛竇，一并切開搔刮。②術前必須探查清楚管道走行與肛管直腸環(huán)的位置關系、瘺管深度、分支情況。③對于瘺管位置較高者主灶掛線不要過緊，待橡皮筋切割愈合到橡皮筋可以轉動良好時行二次緊線。既避免了肛門失禁又減少患者痛苦。④對口引流線換藥時應轉動并通暢沖洗防止粘連，觀察組織生長情況7～10d拆除。⑤術中對于未超過肛管直腸環(huán)1／3上方者采用主灶切除術不會影響肛門功能，超過者采用主灶掛線術，較高者可行二次緊線也不會影響肛門功能及肛門失禁。對口引流術避免術中切除組織多引起肛門變形。⑥主灶切除術后5d、主灶掛線術橡皮筋脫落后用九華膏紗條換藥，促進創(chuàng)口愈合，防止假性愈合。

［1］ 王秦川.鈔曉榮.高紅梅，等.主灶切開、對口引流治療高位復雜性肛瘺53例［J］.陜西醫(yī)學雜志，2006，7：887.

［2］ 王偉濤，毛文婷.虛實結合掛線法治療高位復雜性肛瘺的療效觀察［J］.中國肛腸病雜志，2011，31（8）：26－28.

［3］ 許巖石.主灶切開掛線支管開窗對口引流治療蹄鐵型肛瘺的療效觀察［J］.中醫(yī)臨床研究，2012，9：98－99.