后入路椎間孔切開減壓術治療神經根型頸椎病21例

寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市人民醫(yī)院骨科（中衛(wèi)755000） 馬國華 岳學鋒

手術治療頸椎病的基本原則為脊髓及神經組織的徹底減壓，恢復頸椎生理曲度和椎間高度以及病變節(jié)段的穩(wěn)定性［1］。我科自2004年4月至2012年3月間收治的21例單側神經根型頸椎病行后入路椎間孔切開減壓術，效果良好，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我科診斷治療的21例神經根型頸椎病患者，男12例，女9例，年齡38～71歲，平均49.22歲，病程3～13個月，平均7.23個月。入選標準：①單側上肢麻木、疼痛甚至肌肉萎縮，保守治療＞3個月但臨床癥狀無改善；②癥狀分布范圍與MRI檢查所顯示的受累椎體節(jié)段一致；③CT檢查提示椎間孔前方骨性壓迫［2］。本組患者均為單側神經根型頸椎病，其中19例為1個椎體節(jié)段病變，2例為2個椎體節(jié)段病變。手術前日本整形外科協(xié)會（JOA）評分12～17分，平均14.5分。術前常規(guī)行頸椎正側位、雙斜位和過度屈伸位X線片、CT和MRI檢查，明確診斷為神經根型頸椎病者納入本次研究。根據(jù)根性疼痛癥狀結合X線、CT、MRI掃描確定椎間孔切開節(jié)段、側別及神經根病變的原因。

2 手術方法 所有患者均經氣管插管全麻，俯臥位，面部置于Mayfield托上，頸部屈曲，并采用反轉的Trendelenburg體位，延棘突頂端做后入路正中切口，顯露欲手術處上下椎體的棘突，X線檢查定位病變椎體節(jié)段，骨膜下剝離肌肉暴露患側部椎板，在病變椎板的近關節(jié)突處用小的高速磨鉆開窗，也可用小鑿或沖擊式咬骨器，切除黃韌帶后，可看到神經斜行，然后沿椎間孔背側、神經根上方及下方去除多余骨質，將神經根向外上方輕輕牽開，顯露突出的髓核碎片或向后隆起的后縱韌帶，用小刮匙或髓核鉗摘除，若有骨贅可用小鑿鑿除。仔細探查去除所有碎片并將神經根徹底松解。必要時還可探查另一個椎板，徹底止血后閉合切口。

3 術后處理 術后引流24～48h，預防性應用抗生素2～3d，鎮(zhèn)痛3～4d，輸液維持水電解質平衡，補充營養(yǎng)，輔助理療、按摩以促進恢復。術后1d即佩戴頸托保護下地活動。

結 果

21例患者均得到隨訪，3～38個月，平均18個月，無一例復發(fā)。所有患者傷口均一期愈合，無傷口感染。

1 影像學評價 術后隨訪患者行X線正側位、斜位片、過度屈伸位常規(guī)檢查和CT檢查均未發(fā)現(xiàn)椎體失穩(wěn)的病例，CT和（或）MRI檢查顯示椎間孔減壓良好，脊柱連續(xù)性及穩(wěn)定性良好，動態(tài)X線檢查手術節(jié)段椎體活動度保留。

2 臨床效果評價 21例患者術后無一例復發(fā)，無涉及腦或脊髓的嚴重并發(fā)癥發(fā)生，所有入組患者術后根性癥狀緩解明顯、迅速，其中1例術后在另外的節(jié)段對側出現(xiàn)軟性椎間盤突出，再次手術后緩解。術后JOA評分：15～17分，平均16.2分，同術前相比，提高84.2%。

討 論

頸椎病中神經根型發(fā)病率最高（50%～60%），神經根型頸椎病是由椎間盤膨出或突出，鉤椎關節(jié)、椎體后緣骨贅形成或關節(jié)突關節(jié)增生壓迫神經根所致。大多數(shù)神經根型頸椎病可通過保守治療得到較好療效。當保守治療無效時，持續(xù)性疼痛是主要的手術指征。頸椎前入路手術對位于側方的骨贅顯露及切除均較困難，切除減壓的程度難以掌握，并且為避免術后椎間隙塌陷、預防頸椎異?；顒雍图铀僮甸g融合，減壓后常需行前路椎體融合，甚至螺釘－鈦板內固定［3，4］。后路單開門椎體成形不能解決神經根壓迫，術后脊髓發(fā)生后移，易致開門側神經根成角，癥狀加重。椎間孔呈漏斗型，神經根入口是最狹窄的部分，而神經根軸呈錐狀，其起點是最粗大的部分。而后路椎間孔切開即以此為手術依據(jù)。本組結果也表明，后入路椎間孔切開減壓術治療神經根型頸椎病效果可靠，術后上肢和手的功能恢復迅速。

本術式有如下優(yōu)點：①操作簡便，易于推廣應用；②該術式切除增生的骨質、擴大椎間孔后，可以直視神經根，可操作范圍相對較大，能夠獲得最為理想的減壓效果。③手術本身不破壞椎間盤的完整性以及椎體間穩(wěn)定性，因此無需進行椎體間融合及內固定，是一種微創(chuàng)手術。

后入路椎間孔切開減壓術的主要適應證：①經明確診斷為神經根型頸椎病經3個月以上正規(guī)保守治療無效或保守治療雖然有效但病情反復發(fā)作的患者；②對于保守治療在4～6周病情迅速發(fā)展者［1］。

注意事項：①徹底止血：由于硬膜外靜脈與椎板緊密接觸，術中操作過程中很可能破壞硬膜外的靜脈，影響對神經根減壓的操作，且術后出血可產生脊髓壓迫和四肢癱瘓的嚴重不良后果。因此，配合仔細的解剖，并使用雙極電凝可以有效控制靜脈叢出血，也可以用含凝血酶的明膠海綿止血，但操作結束后要將棉片和明膠海綿取出。②避免神經的損傷：術中清晰顯露術野，注意保護神經根，顯微鏡下操作可在神經根周圍進行更為精細操作。③開窗范圍：在保證神經根的徹底松解的前提下。盡可能將對關節(jié)突的破壞控制在小于等于50%以內，最大限度地保留椎間盤的完整性及其功能。

［1］ 袁 文.頸椎病的手術治療及其存在的問題［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，4（3）：133－135.

［2］ 劉洪智，李 明，湯繼文，等.神經根型頸椎病的前路手術治療［J］.中國矯形外科雜志，2005，13：653－655.

［3］ 楊西峰，金麗華，蘭賓尚.脊髓型頸椎病的頸前路手術治療［J］.陜西醫(yī)學雜志，2004，33（345）：268－269.

［4］ 張遠征，程東源，薛懷安，等.頸椎病手術入路的選擇［J］.解放軍醫(yī)學雜志，2003，28（2）：168－169.