超聲檢查在臍尿管癌診斷中的應用價值

陜西省人民醫院超聲科（西安710068） 劉 莉 穆 靚 韋愛華 秦民惠 李 莘

臍尿管是指胚胎期的尿囊殘余在發育過程中，未能自行纖維化閉鎖所產生的解剖結構，臍尿管癌非常少見，本文總結我院近5年來收治的經手術證實的5例臍尿管癌，探討其超聲表現，以提高對本病的認識。

資料與方法

1 一般資料 本組5例患者，男4例，女1例，年齡38～79歲（1例38歲中年男性，其余4例大于59歲）。4例因間斷無痛血尿月余就診，1例70歲男性患者因年度常規查體時發現包塊就診。

2 儀器與方法 本組病例采用西門子Sequoia512等超聲儀進行檢查，探頭頻率3．5～11MHz?；颊哐雠P位，適度充盈膀胱，先結合腹部探頭及高頻探頭縱切、橫切及多方位掃差，自臍部向下至膀胱頂部觀察位于腹壁深處的臍尿管全程，配合深呼吸觀察，再使患者背對檢查者側臥位，再采用腔內探頭掃差（男性患者經直腸、女性患者經陰道）。主要了解病變范圍及走行，觀察病變的大小、形態、內部回聲、血流信號、膀胱浸潤深度及病變與腹壁、肚臍、腸管等周圍組織的關系。

結 果

本組5例臍尿管癌超聲表現為：臍部與膀胱頂部之間，腹壁深層寬約0．3～0．9cm的管狀無回聲區，內壁毛糙，膀胱上方探及形態欠規則的中低回聲包塊，大小約3．0～15．0cm，邊緣不規整，中心部可見不規則形液性暗區，4例腫物內有明顯鈣化斑。彩色多普勒超聲檢查發現多數腫塊血供較豐富。呼吸運動時包塊與腹壁同步運動。膀胱頂部內壁呈扁平狀增厚，膀胱腔表面可見絮狀物漂浮。1例38歲男性患者大網膜、回腸粘膜層受侵，膀胱頂部約8cm腫塊穿透粘膜層，腸間見多數直徑0．8～3．0cm轉移結節。

術后病理證實5例均為臍尿管癌：4例黏液腺癌，1例小細胞癌，Sheldon分期4例Ⅱ期患者膀胱鏡檢頂部粘膜層未見異常，1例38歲Ⅳ期患者膀胱鏡檢膀胱頂部約8cm腫塊突破粘膜層侵入腔內。

討 論

臍尿管連于臍與膀胱頂部之間，位于腹壁內、腹膜與腹橫筋膜之間由脂肪組織充填的間隙，也稱Retzius間隙，屬腹膜外結構，正常人在發育過程中，臍尿管能自行纖維化閉鎖形成臍正中韌帶。臍尿管癌解剖位置特殊，癥狀出現晚，沒有特異性，早期診斷困難，易漏診或誤診為原發性膀胱癌。術前明確臍尿管癌診斷主要依靠影像學檢查。

1 臨床特征 臍尿管病變隱匿性生長的特點決定了該病早期無明顯臨床癥狀，出現臨床癥狀時往往已經長到很大，本組中1例患者包塊已經10cm左右，但沒有任何癥狀，因查體才發現包塊存在。黏液腺癌的患者部分可出現尿中帶黏液。

2 病理類型及分期 臍尿管癌發病機制尚不十分清楚，可能起源于胚胎發育過程中的腸源性部分或化生的移行細胞上皮，慢性炎癥長期刺激異常的臍尿管，使移行上皮發生惡變，常見的組織學類型主要是黏液型腺癌［1］，其它類型比較少見，包括未特殊分類腺癌、移形細胞癌、鱗狀細胞癌、小細胞癌以及其它罕見亞型［2］。

本組5例中，4例黏液型腺癌，大體標本中可見囊腔中粘稠液體，部分呈膠凍狀，1例合并感染的液腔內可見黃色粘稠膿性分泌物，鏡下可見粘液湖。

3 影像表現 與CT及MRI檢查相比，超聲能更準確反映局部腹膜細節改變、腫塊血運、淋巴結受累情況，并能動態觀察腫瘤與周圍組織的關系。

超聲可見膀胱頂部中軸線上的軟組織腫塊，一般為寬基底無蒂，內部結構多表現為囊實性，內部可有鈣化灶，部分文獻［3］認為鈣化是臍尿管癌的一個特征性改變，本組4例腫塊內可見強回聲鈣化斑。腫塊主要位于膀胱外，推壓膀胱，常向膀胱壁全層及周圍組織浸潤。根據腫瘤的特殊部位，一般能作出初步診斷。若腫瘤侵犯膀胱，膀胱鏡下可見膀胱前壁或頂部腫物，鏡檢同時應行多點活組織檢查。

超聲檢查因異常排液管道內徑較小，或檢查者對本病的認識不足等原因而造成漏診，尤其對于體型肥胖患者，腹壁脂肪較厚等更易造成漏診。也要防止漏診合并其它腫瘤的可能，有文獻報道臍尿管癌合并直腸癌的病例［4］。

4 鑒別診斷 臍尿管癌首要應與原發的膀胱癌相鑒別，前者對膀胱的侵襲破壞為繼發性的浸潤，主要發生于膀胱頂部或前壁，甚至可以浸潤腹壁，而對應的腹膜可以是連續完整的，腫瘤與膀胱黏膜層分界明確；膀胱癌則常發生于膀胱后壁及三角區，膀胱壁外側改變較少。

臍尿管慢性病變亦可表現為類似腫瘤樣的腫塊回聲，但炎性病變多有膀胱刺激癥狀及臍部流水、流膿等，血尿一般少見，抗感染后復查有助于診斷。

還需和臍部腹壁的其它少見囊性占位［5～8］鑒別：腹壁淋巴管瘤繼發感染、子宮內膜異位灶癌變、放射菌感染、Meckel憩室內結石、臍尿管異物并膿腫形成等疾病。不典型的病例需要與盆腔膿腫及骶尾部囊性畸胎瘤等鑒別。臍尿管病變位于腹壁內是重要的鑒別點，動態觀察病變與腹腔內腸管的相對移動，膀胱充盈或排空狀態也會影響臍尿管病變的正確診斷。

5 治療與預后 外科手術完整切除腫塊，并擴大范圍切除膀胱、前列腺、臍尿管及臍是最好的治療方法，盆腔淋巴結擴大清掃可以改善預后［9］。由于放化療對于腺癌普遍效果不佳，對于無法手術切除的局部復發病例缺乏有效的補救治療措施，當腫瘤無法切除和出現轉移灶時，可以試行多種藥物化療或者放療，但普遍認為治療效果欠佳［10，11］。

臍尿管癌術后2年常見病灶復發，沒有淋巴結轉移的復發患者預后較好［12，13］。晚期遠處轉移部位可見于肺、肝臟、網膜、骨以及髂腹股溝淋巴結，罕見的轉移部位是腦、卵巢等［14，15］。

超聲具有多角度、多方位、多切面成像的能力，不同頻率超聲探頭之間信息相互補充，能夠精確定位腫塊，根據臍尿管腫瘤生長的特殊部位，實時動態顯示腫瘤與膀胱頂、前壁及腹壁的解剖關系，彩色多普勒掃查顯示腫瘤內部血流情況，彌補膀胱鏡檢查的不足，對確定臍尿管癌的大小、膀胱外侵犯程度和臨床分期，及了解腫瘤有無復發很有幫助，為臨床診斷及治療提供更多信息。

［1］ Wright JL，Porter MP，Li CI，et al．Differences in survival among patients with urachal and nonurachal adenocarcinomas of the bladder［J］．Cancer，2006，107（4）：721．

［2 ］Paner Gladell PBarkan Güliz AMehta Vikaset al．Urachal Carcinomas of the Nonglandular type：Salient Features and Considerations in Pathologic Diagnosis［J］．Am．J．Surg．Pathol，2012，36（3）：432－442．

［3］ Yu JS，Kim KW，Lee HJ，et al．Uraehal remnant diseases：spectrum of CT and US findings［J］．Radiographics，2001，21（2）：451－461．

［4］ Schnur Jessica，Nguyen Scott，Divino Celia，et al．Coexisting rectal and urachal carcinoma a case report［J］．Am．J．Clin．Oncol，2009，32（2）：220－221．

［5］ Sawazaki Harutake，Goto Hirofumi，Takao Noriyasu，et al．Clear cell adenocarcinoma arising from abdominal wall endometriosis mimicking urachal tumor［J］．Urology，2012，79（6）：e84－85．

［6］ Li Ming－Feng，Yang Tsung－Lung，Huang Jer－Shyung．Imaging findings of primary urachal actinomycosis［J］．J Chin Med Assoc，2011，74（1）：44－47．

［7］ Eyvazzadeh Daniel J，Kavic Stephen M， Phelan Michael W，et al．Massive Meckel＇s enterolith mimicking urachal carcinoma［J］．Am J Surg，2008，197（1）：e3－4．

［8］ Hatzinger M，Stastny M，Wirsam K，et al．The unusual case a foreign body in the urachus［J］．Urol，2010，41（5）：320－322．

［9］ Steven K，Poulsen AL，Radical cystectomy and extended pelvic lymphadenectomy：survival of patients with lymph node metastasis above the bifurcation of the common iliac vessels treated with surgery only［J］．J Urol，2007，178（4－1）：1218–1223．

［10］ Ashley RA，Inman BA，Sebo TJ．Urachal carcinoma：clinicopathologic features and long－term outcomes of an aggressive malignancy ［J］．Cancer，2006，107（4）：712－720．

［11］ Mohile SG，Schleicher L，Petrylak DP．Treatment of metastatic urachal carcinoma in an elderly woman ［J］．Nat Clin Pract Oncol，2008，5（1）：55–58．

［12］ Siefker－Radtke A．Urachal carcinoma：surgical and chemotherapeutic options．［J］．Expert Rev Anticancer Ther，2006，6（12）：1715–1721．

［13］ Herr HW，Bochner BH，Sharp D，et al．Urachal carcinoma：contemporary surgical outcomes ［J］．J Urol，2007，178（1）：74–78．

［14］ Jo EJ，Choi CH，Bae DS，et al．Metastatic urachal carcinoma of the ovary［J］．J．Obstet．Gynaecol．Res ，2011，37（12）：1833–1837．

［15］ Taussky Daniel，Karakiewicz Pierre I，Latour Mathieu，et al．Brain metastasis from urachal carcinoma：the importance of locally aggressive treatment［J］．Rare Tumors，2012，4（1）：e17．