34例急性上消化道穿孔保守治療分析

壯建東

(江蘇省常州市武進中醫院,江蘇常州,213161)

上消化道穿孔是普外科常見的急腹癥之一,治療方法有手術治療和保守治療。近年來,由于新的抑酸劑的使用,以及對腹部情況積極的觀察,保守治療越來越引起人們的重視,也容易為病人所接受。作者2007年7月—2009年7月以保守治療的方法治療上消化道穿孔34例,對其進行回顧性分析,現報道如下。

1 臨床資料

本組34例,男31例,女3例,年齡17～81歲,平均40歲,發病時間1～13 h,10例有明確的胃或十二指腸球部的潰瘍病史。1例男性,81歲,入院前有明確胃癌病史(病例報告證實)。6例發病前2～10 d上腹部隱痛不適感或饑餓性疼痛。6例空腹發病,其余為進食后不同時間發病。患者腹膜炎體征大部分局限在上腹部,其中12例局限在上腹及右下腹部,所有患者入院前均予立位腹部平片檢查。24例發現膈下游離氣體,入院后經復查腹部CT,腹部平片,均可發現膈下游離氣體,腹部B超發現腹腔少量積液,白細胞總數、中心粒細胞有不同程度升高。

患者入院后取半坐臥位,禁食,持續胃腸減壓,質子泵抑制劑應用,靜滴韋迪40 mg,2次/d,直至肛門排氣,恢復飲食后改口服,使用抗生素控制感染,補充液體,糾正水電解質和酸堿平衡失調,加強營養支持治療,部分患者中藥灌腸等保守措施,促進腸道功能恢復,并密切觀察腹痛及腹部體征變化及胃腸減壓、引流管通暢程度。若保守治療不佳,腹痛加重,腹膜炎擴散,體溫逐漸升高,可轉手術治療。

2 結 果

經非手術治療,腹痛逐漸好轉,腹膜炎體征消失,除1例胃癌穿孔,因高齡拒絕手術治療,經非手術治療好轉出院。1例并發膈下感染,經中西醫結合治療痊愈。其余均治愈出院,1月后行胃鏡檢查,發現十二指腸球部潰瘍22例,胃竇部潰瘍11例。

3 討 論

上消化道穿孔是胃十二指腸消化性潰瘍常見的并發癥,是普外科常見疾病。過去常是潰瘍病手術治療的適應癥之一,近幾年治療潰瘍病的新藥不斷問世,潰瘍治愈率 90%以上,復發率從80%下降至20%[1],針對消化性潰瘍的手術治療逐漸減少,潰瘍穿孔的手術已從行胃大部切除向單純修補演變。手術目的是促進穿孔愈合,中止胃腸內容物持續滲漏對機體造成損害[2-3]。以往術中發現,70%以上潰瘍穿孔直徑小于0.5 cm[4],而且部分穿孔已閉合。滲漏停止,腹腔污染較輕,這部分病人經非手術治療達到同樣治療的效果,并且可減少手術并發癥,后遺癥。縱觀本組病例,最年輕者17周歲,這可能與工作、學習壓力較大,以及不良生活作息習慣因素有關。

上消化道穿孔時,消化液漏入腹腔,短時間內引起化學性腹膜炎,進而合并細菌感染而繼發細菌性腹膜炎[5-7]。治療過程中保持胃腸減壓通暢是關鍵,可有效阻斷胃內容物持續漏入腹腔,促進腹膜炎局限,應盡量選擇大號鼻胃管,且可增加引流管端側側孔。即使在進食患者胃內較大顆粒的食糜也能引出,同時應用質子泵抑制劑,韋迪40 mg,2次/d,靜脈滴注,聯合應用抗生素,糾正酸中毒,防止低鉀等措施,結合中醫中藥治療。作者采用大承氣湯:玄明粉10 g,生大黃12 g,枳實12 g,厚樸24 g(顆粒劑),化水100 mL,保留灌腸1天1次。大承氣湯起到抗菌消炎,活血止痛,退熱,保護胃腸黏膜[8]。恢復促進腸蠕動功能,促進早日肛門排氣,可起到較好效果。本組6例,在治療過程中,出現明顯的腹脹,其中1例伴膈下感染,在排除低鉀因素后,經上述處理,恢復良好,效果明顯。消化道穿孔以潰瘍穿孔多見,但也不能排除胃癌穿孔可能。本組1例胃癌穿孔因高齡而拒絕手術,因而保守治療好轉,自動出院。所以患者痊愈后應常規行胃鏡檢查,排除胃癌并觀察潰瘍愈合情況。若治療過程中腹膜炎加重,體溫升高,腹部B超示腹腔滲出增多,可中轉手術。

對于上消化道穿孔,在嚴格掌握適應癥前提下采取非手術治療能取得比較滿意的效果[9]。并且應進一步采取正規抗潰瘍藥物治療,非手術治療相對于急診行徹底性手術治療風險小,能減少胃大部切除術后近、遠期并發癥,減少了患者的治療費用,且樂意被患者接受,是對潰瘍穿孔病的一種較為妥善的治療選擇。

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