經單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤

王明海,黃 武,龔 堅,楊勁松,吳臣義,劉 芳

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院神經外科,江蘇常州,213000)

垂體腺瘤是一種顱內常見腫瘤[1],發病率為1/10萬。手術是垂體腺瘤最有效的治療方法。隨著顯微器械及技術的進步,經蝶竇入路已成為切除垂體腺瘤的主要途徑[2-4]。2008年1月—2012年4月,作者對32例患者采用該術式切除垂體腺瘤,現對其手術技巧及并發癥報告如下。

1 資料與方法

本組共 32例,其中男 18例,女 14例,年齡22～67歲,平均43.6歲。臨床表現頭痛9例,閉經、泌乳3例,肢端肥大6例,性功能減退3例,視力、視野缺損6例,體檢發現4例。

內分泌學檢查:其中單純 PRL增高 4例,GH增高8例,TSH升高3例,ACTH增高1例,性激素變化6例,激素檢查正常7例。

影像學檢查:術前行鞍區CT或者 MRI檢查,其中腫瘤直徑<1.0 cm者8例,1.0～2.9 cm者19例, 3.0 cm者5例。

所有患者均在全麻下行經單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術。患者取仰臥位,頭后仰約15°,常規消毒,麻黃堿收斂鼻腔黏膜。用鼻窺鏡先從一側鼻孔進入,探查中鼻甲及后鼻道。沿鼻中隔、嗅裂向上、內探查蝶竇自然開口。在蝶竇自然開口下C形切開約1 cm。打斷蝶竇垂直板,將兩側黏膜剝離。用槍狀咬骨鉗咬除蝶竇垂直板并向下開1 cm×1 cm的骨窗。置入鼻腔撐開器,上顯微鏡,確定鞍底,于鞍底中部或稍偏于腫瘤側打開鞍底,切開鞍底硬膜,探查腫瘤后留取標本,用取瘤鉗、刮勺和吸引器小心切除腫瘤。對向鞍上發展的大中型腫瘤,先切除鞍內部分,待殘余腫瘤組織下陷入鞍內后再予切除。反復確認腫瘤切除滿意后仔細止血,瘤腔內填塞吸收性明膠海綿。蝶竇腔用明膠填充,鼻中隔黏膜回復。鼻腔填塞棉條。術后3 d拔除。

2 結 果

本組病例腫瘤全切除23例,次全切8例,部分切除1例,患者癥狀及內分泌功能術后均有改善。25例術前垂體激素升高者15例恢復正常,其余均明顯下降,內分泌正常者術后無特殊變化,無垂體功能低下發生。術后尿崩癥18例,經垂體后葉素靜脈維持或者口服雙克/卡馬西平后2周內均能成功撤藥,尿量恢復正常,僅1例患者須出院后口服去氨加壓素片;腦脊液漏13例,經臥床配合靜脈應用抗生素后治愈,無顱內感染病例;術后鼻腔出血1例,經DSA檢查為蝶腭動脈破裂出血,介入栓塞后出血停止。部分切除1例囑術后放療。全組無死亡病例。

3 討 論

垂體腺瘤的手術治療在于盡可能切除腫瘤,解除壓迫癥狀,恢復垂體的內分泌功能。手術種類包括開顱手術切除和經蝶竇手術切除兩種。具有創傷小、手術時間短、療效滿意的優點,符合目前微創手術的發展趨勢。

經蝶垂體腺瘤的手術適應癥[5]包括:①垂體微腺瘤;②垂體腺瘤向蝶竇侵犯;③視交叉前置型垂體腺瘤;④鞍內型垂體腺瘤;⑤垂體腺瘤向鞍上擴展,但不呈啞鈴形,未向鞍旁侵襲,且影像學提示腫瘤質地松軟;⑥直徑小于5 cm的部分巨大垂體腫瘤,鞍上、鞍旁擴展形態尚可,未向兩側侵襲海綿竇;⑦高齡、體弱不能耐受開顱手術者;⑧蝶竇發育良好,口鼻腔無炎癥。

術前必須行頭顱MRI及蝶鞍CT掃描,必要時可行MRA檢查。通過仔細閱片可以了解如下信息:①蝶竇的氣化程度及其分型,蝶竇的分隔部位,鞍底的厚薄程度等。②腫瘤的質地。根據文獻[6]報道,MRI的T2WI信號越高說明腫瘤含水量多,腫瘤質地越軟,信號越低膠原蛋白大量沉積,腫瘤質地越堅韌。腫瘤質地堅韌者往往難以切除。③腫瘤的侵襲性,腫瘤向鞍底、硬膜、海綿竇、骨質等周圍組織的侵犯給手術造成了很大的難度,而且術后容易復發。CT骨窗可以顯示有無骨性破壞及程度,MRI可以顯示腫瘤的大小、形態、生長方向和所累及的范圍,MRA可以判斷頸內動脈的位置、通暢程度及垂體腺瘤的關系。

術中鞍底位置的確定非常關鍵,良好的定位須注意:①沿鼻中隔、嗅裂向上、內探查蝶竇自然開口。分析鼻腔出血1例即為未完全確認蝶竇開口即切開鼻腔黏膜損傷蝶腭動脈。②咬開蝶竇前壁應以兩側蝶竇開口連線上緣為界限。③影像資料辨認蝶竇內的氣化分腔和骨性分隔,分辨蝶鞍的前壁和下壁轉折處,以轉折處為中心打開鞍底骨質,注意嚴格在中線(必要時用C型臂X線定位)鑿開鞍底,可見鞍底硬膜,防止偏前損傷前顱窩底篩板部,偏后損傷斜坡,兩側損失頸內動脈及海綿竇。暴露硬腦膜后應常規穿刺,以排除鞍區動脈瘤、囊腫及空蝶鞍[7-8]。打開硬膜后,可見腫瘤組織溢出,腫瘤的切除應遵循先中央、再兩側及后部、最后鞍上的原則,避免鞍膈過早塌陷,影響手術操作。腫瘤的切除應循序漸進,腫瘤的過快切除會造成蛛網膜下腔出血,鞍膈的快速塌陷會導致視神經及其營養血管的損傷,造成術后視力下降甚至失明。瘤腔的出血多采用壓迫止血,盡量避免燒灼。腫瘤切除后瘤腔以吸收性明膠海綿填塞,若合并腦脊液瘺則須以自體脂肪組織行顱底重建。

[1]周良輔.現代神經外科學[M].上海:復旦大學出版社,2001:523.

[2]Jho H D,Alfieri A.Endoscopic endonasal pituitary surgery:evolution of surgical technique and equipment in 150 operations[J].Minim Invas Neurosurg,2001,44:1.

[3]趙衛國,張天錫,沈建康,等.經單側鼻前庭-中隔-蝶竇進路切除垂體腺瘤[J].中國耳鼻喉顱底外科雜志,1996,2:166.

[4]魏少波,周定標,張紀,等.經單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤[J].中國微侵襲神經外科雜志,2001,6:72.

[5]黎介壽.神經外科手術學[M].北京:人民軍醫出版社,2004:138.

[6]王輝,袁賢瑞,姜維喜.MR評價垂體腺瘤質地及與其膠原含量的關系[J].中國神經精神疾病雜志,2006,32(2):125.

[7]彭玉平,張喜安,漆松濤,等.內鏡下經鼻蝶入路手術器械的改進與應用[J].南方醫科大學學報,2009,29(8):1706.

[8]孫建新.顯微鏡下經單鼻腔-蝶竇入路垂體腺瘤摘除術的手術配合[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(14):20.