傷口床準備原則在Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者中的應用效果觀察

李 勤,袁靜華,陸建芳

(江蘇省常熟市第二人民醫院,江蘇常熟,215500)

壓瘡是長期臥床患者的常見并發癥之一,發病率高,壓瘡的發生為患者心理與生理造成極大的困擾,延遲患者康復。傷口床準備原則理論是近年來傷口處理的新進展,其概念是去除影響傷口愈合的局部障礙因素,加速自體愈合或增強其他治療手段療效而進行的傷口管理。Sehultz等[1]指出,傷口床準備的概念已經成為傷口處理的一種系列方法,傷口床準備原則包括:清除壞死組織(tissue,T),控制感染或炎癥反應(infection, I),維持濕度平衡(moistuer,M)和促進傷口邊緣收縮和上皮形成(edge,E),簡稱 TIME原則。本科對9例Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者采用傷口準備原則,即清創、抗感染、合理選擇創面敷料維持濕性環境,并配合飲食護理,獲得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

9例患者均為2009年7月—2012年6月在本科進行治療的患者,其中男6例,女3例;年齡63～92歲,平均(78.3±5.2)歲;合并腦血管意外后遺癥5例,糖尿病終末期2例,脊髓出血后遺癥1例,股骨頸骨折1例。

壓瘡創面與部位評估:①根據2007年美國國家壓瘡咨詢委員會的分期判斷標準,9例患者中Ⅲ期壓瘡5處,Ⅳ期壓瘡8處。②壓瘡面積8 cm以上5處,6 cm以上3處,5 cm以下5處。壓瘡發生部位尾骶部5處,髖部5處,足跟部1處,腳踝部2處。

創面處理:創面處理前評估創面的面積,組織顏色,滲液量,周圍皮膚情況。拍攝創面照片,根據創面評估情況選擇合適的處理方法。根據傷口床準備原則,在創面不同時期采取不同的處理方法。①清創及抗感染:9例患者均伴有復雜的基礎疾病。徹底清創和局部應用抗感染敷料是防止創口感染加重和/或繼續的重要措施[3]。首次評估時,創面上見大量黑色結痂及黃色壞死組織,根據傷口床準備原則,此期處理的重點是清除無活性組織。方法:用聚維酮碘棉球擦拭創面及周圍皮膚;銳器清創:用無菌鑷子和剪刀清除創面表面的硬痂及壞死組織,操作時動作輕柔,減少創面出血與疼痛[7];機械性清創:使用20 mL注射器抽吸生理鹽水沖洗創面,然后用無菌干棉球輕輕擦干。清創后可見損傷直達真皮深層,創面附有少量黃色壞死組織,與皮膚分界不清,大量滲液。創面涂抹康樂寶自溶膠,溶解黃色壞死組織。②選擇創面敷料:泡沫敷貼既能控制感染又能吸收大量滲液,同時敷料柔軟無刺激,撕除敷料時不會引起疼痛。用康樂寶泡沫敷貼覆蓋創面,隔日換藥1次,滲液多時每日換藥,保持敷貼密封性。如創面被污染,則需隨時換藥,并逐漸清除壞死組織。10～14 d后,創面呈紅色,創緣見粉紅色表皮爬行,但創面仍大,大量滲液。根據傷口床準備原則,此期管理重點是收集滲液,維持合適的濕潤環境。處理方法為:生理鹽水沖洗創面及周圍皮膚,無菌干紗布擦干;剪適合大小的銀離子藻酸鹽填充創腔,銀離子藻酸鹽乃柔軟填充條,可填充傷口腔隙,為傷口周圍組織提供支撐,促進腔洞生長,并吸收18倍自身重量的滲液,保持傷口干燥,兼有止血和抗菌的作用;泡沫敷貼覆蓋創面,隔天換藥。③促進新生組織生長:6～8周后創面評估見少量滲液,創面紅色,見表皮爬行,25%創面已愈合,此期重點是保護新生肉芽組織,促進表皮生長。方法:用生理鹽水沖洗創面及周圍皮膚,無菌干紗布擦干;以康樂寶潰瘍貼覆蓋創面,每周換藥2次。3～4周后,患者創面呈粉紅色表皮覆蓋,給予康樂寶透明貼外敷,保護新生上皮組織。2周后揭除。

飲食護理:創面愈合過程中必要的營養素有蛋白質,足夠的熱量,維生素,鐵,鋅等[4]。制訂飲食計劃:①7例病例留置胃管,鼻飼腸內營養制劑,積極治療原發疾病,進行腸內營養與腸外營養結合,改善患者營養狀態。②所有病例宣教營養支持對壓瘡痊愈的重要影響,糖尿病患者監測末梢血糖,注射胰島素控制血糖,提供糖尿病膳食。

基礎護理:評估壓瘡易患因素,采取可行的防護措施,如定時翻身,保持皮膚清潔干燥及床單位平整無皺,使用防壓瘡床墊。

2 結 果

9例病例除2例病程中原發病發展去世 , 1例因經濟原因自動出院外,其余患者創面均痊愈。壓瘡愈合時間為14～18周,平均16.7周。

3 討 論

美國健康保健與政策研究機構2002年調查統計報告稱,發生壓瘡的老年人病死率較無壓瘡者增加4倍,如果壓瘡長期不愈合其病死率增加6倍。跟蹤調查發現,1/3患壓瘡的患者在住院期間死亡,超過半數在出院后第 2年死亡[5]。Fletcher[6]認為,TIME可作為評價清創效果的系統方法。創面愈合的每一個階段都包含創基的處理,它包括壞死組織清除、控制細菌感染、滲液的排出和促進新生組織生長幾方面。徹底清創是防止創口感染的重要措施,而及時閉合傷口又是防止組織進一步發生壞死的手段。當完成對創面的清創后,合適的敷料覆蓋以及閉合方法在加速愈合中有重要意義。運用傷口床準備原則,在創面黑色期和黃色期選擇不同的清創方法,有效地殺滅細菌、抑制細菌的繁殖,創面紅色期選擇銀離子藻酸鹽敷料和泡沫敷貼,有效地管理滲液,為創面的愈合創造了良好的濕性環境,促進了組織的生長[8]。

[1] Schults GS,Sibbald R G,Falanga V,et al.Wound bed repa2 ration:systematic apprpach to wound management[J].Wound Repair Regen,2003,11(Suppl 1),S1.

[2] 葉碧芳.實用傷口護理[M].北京:科學技術出版社, 1999:12.

[3] 彭均,王穎,于晉建.傷性感染性大面積皮膚及軟組織缺損患者的創面處理[J].中華現代護理雜志,2011,17:2.

[4] 蔣琪霞.傷口護理臨床實踐指南[M].南京:東南大學出版杜,2004:197.

[5] 蔣琪霞.傷口護理臨床實踐指南[M].南京:東南大學出版社,2004:115.

[6] Fletcher J.Wound bed preparation and the TIME principles [J].NursStand,2005,20(12):57.

[7] 蔣琪霞,徐格林,劉新峰.神經內科患者壓瘡不同清創方法的效果[J].中華護理雜志,2009,44(3):197.

[8] 胡素琴,蔣琪霞,周昕,等.濕性療法結合整體干預治愈全身4l處傷口的處理[J].醫學研究生學報,2010,23(6): 670.