我的臨床筆談（十二）

文◎那開憲

一個患者的困惑

一個月前，我應朋友之約去會診一個病人。一見面，患者聽說我是心血管病方面的專家，便緊緊握住我的手，要求我給他診治。患者告訴我他患病已三年了，去過無數個醫院，看過無數個醫生，但是說法不一，使他感到十分困惑。我要求他把疾病的整個情況詳細向我敘述一遍，并把所做的檢查資料給我。患者告訴我他曾患兩年高血壓，一直在服降壓藥，血壓控制滿意，血脂不高。

三年前，朋友請客吃飯，喝了一些酒，隨即感到胸口不適，呈壓榨性疼痛，出冷汗。有人給他服用硝酸甘油，疼痛不緩解。朋友立即呼叫120，120急救醫生到達后立即做心電圖，并根據心電圖結果告訴他，他患的是急性心肌梗死，要立即送往醫院。送往醫院途中他仍感不適，期間還嘔吐一次。入院后醫生即予尿激酶溶栓治療，吸氧、止痛、心電血壓監護。

兩小時后，癥狀明顯緩解。兩周后出院，出院前診斷為冠心病。出院后無任何癥狀，但是去醫院復查時不同的醫生診斷及治療不一樣，有的醫生診斷他心臟無異常，不需要服藥；有的醫生診斷他患冠心病，應該服藥治療。

后來，他又因飲酒后感心前區疼痛到某醫院急診室就診，做心電圖后，醫生告知他需要住院。醫生診斷他得的是心肌梗死要進行溶栓治療，由于他來醫院比較及時，否則要轉院作心臟介入治療。入院后即予尿激酶溶栓治療，半小時后癥狀明顯緩解。兩周后出院，出院前作冠狀動脈造影示左右冠狀動脈未見明顯狹窄，心室造影室壁運動正常，左室射血分數67%，二尖瓣及主動脈瓣無明顯返流，最后確診為早期復極綜合征(ERS，early repolarization syndrome，又稱“提早復極綜合征”)早期復極綜合征是一種良性的先天性心臟傳導或電生理異常，并非器質性心臟病征象，多數無任何癥狀。部分患者有自主神經功能紊亂，ERS患者長期隨訪X線胸片、冠脈造影及超聲心動圖和各種實驗室檢查均未發現明顯異常。ERS是良性心電圖變異，一般不需特殊治療。若合并神經循環異常，可給予對癥處理，胸痛可給予止痛劑，嚴重時可給予硝酸甘油制劑，若出現心律失常可給予抗心律失常藥物治療。預后：ERS只是正常心電圖變異，預后良好，ST段抬高隨年齡增長，可減輕或恢復正常。ERS是心電圖上常見的一種現象，主要表現為ST段抬高，臨床上無癥狀，屬正常心電圖的變異。

前不久，當他去醫院復查時，有的醫生診斷他為冠心病，而有的醫生診斷他沒有心臟病。他感到十分困惑，既然說他無心臟病，為何給他行尿激酶溶栓治療，為何他感到心臟不適？如果說他患冠心病，為何冠狀動脈造影屬正常范圍？我仔細看了他的一系列心電圖，發現從他第一次看病到最后一次醫院復查所做的心電圖始終無動態變化，表現為：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段凹面型抬高0.1～0.15mv，V2-V3導聯ST段凹面向上抬高0.1～0.25mv（J點上抬），T波高聳，多次檢測心肌酶譜正常。到心導管室看他的造影資料，冠狀動脈造影及心室造影屬正常范圍。多次做超聲心動圖均未見心臟結構及功能異常。我告訴患者：他患的的確是早期復極綜合征，不是冠心病，屬于良性心臟傳導或電生理異常，不需要服用心臟病藥物，但要注意戒煙、酒，飲食要清淡，并要嚴格控制血壓。對于醫生來講，如果不重視早期復極綜合征臨床及心電圖特點，常常會把早期復極綜合征誤診為心肌梗死，并按急性心肌梗死治療。我告訴他為以防萬一，最好隨身攜帶一份心電圖，以便去醫院時給醫生參考。

這個案例提示我們：本例患者屬于典型早期復極綜合征臨床表現，由于對它認識不夠，僅根據胸部疼痛及當時心電圖ST段改變而診斷為急性心肌梗死，進行兩次溶栓治療，其教訓是極其深刻的。心肌酶譜及心電圖ST段動態改變對于急性心肌梗死的診斷是十分重要的，起關鍵性作用。

早期復極綜合征又名過早復極綜合征，本病的發生可能是由于心室某一部分在整個心室除極尚未結束之前，提前發生復極所致。系良性心臟傳導或電生理異常，屬于正常變異心電圖而非器質性心臟病，其發生率為1.5%～9.1%，多見于20～50歲男性。

多數患者無任何癥狀，部分患者有自主神經功能紊亂或迷走神經張力增高的表現，常感心悸、心前區不適、胸痛。其心電圖診斷標準：①QRS波J點處ST段抬高；②ST段呈凹面向上抬高，多見于V3-V5導聯，肢體導聯亦可抬高，一般ST段抬高＜0.5mv，無對應導聯ST段降低，AVR導聯不抬高，運動后60%ST段可回至等電位線；③ST段抬高可持續多年，隨年齡增加抬高幅度有下降趨勢；④R波降支有明顯變化或模糊，類似右束支傳導阻滯；⑤ST段抬高的導聯中，T波高聳對稱。相反，急性心肌梗死（AMI）心電圖則不同：①AMI時ST段的抬高呈凸面向上，抬高明顯，常≥l0mm，變化快，常伴有對應性導聯ST段壓低；②AMI有冠狀T波；③AMI ST段變化呈動態性變化；④AMI時心肌酶(尤其為CK-MB及肌鈣蛋白T/I)有明顯動態演變。