我的臨床筆談（十二）

文◎那開憲

一個患者的困惑

一個月前，我應朋友之約去會診一個病人。一見面，患者聽說我是心血管病方面的專家，便緊緊握住我的手，要求我給他診治。患者告訴我他患病已三年了，去過無數(shù)個醫(yī)院，看過無數(shù)個醫(yī)生，但是說法不一，使他感到十分困惑。我要求他把疾病的整個情況詳細向我敘述一遍，并把所做的檢查資料給我。患者告訴我他曾患兩年高血壓，一直在服降壓藥，血壓控制滿意，血脂不高。

三年前，朋友請客吃飯，喝了一些酒，隨即感到胸口不適，呈壓榨性疼痛，出冷汗。有人給他服用硝酸甘油，疼痛不緩解。朋友立即呼叫120，120急救醫(yī)生到達后立即做心電圖，并根據(jù)心電圖結果告訴他，他患的是急性心肌梗死，要立即送往醫(yī)院。送往醫(yī)院途中他仍感不適，期間還嘔吐一次。入院后醫(yī)生即予尿激酶溶栓治療，吸氧、止痛、心電血壓監(jiān)護。

兩小時后，癥狀明顯緩解。兩周后出院，出院前診斷為冠心病。出院后無任何癥狀，但是去醫(yī)院復查時不同的醫(yī)生診斷及治療不一樣，有的醫(yī)生診斷他心臟無異常，不需要服藥；有的醫(yī)生診斷他患冠心病，應該服藥治療。

后來，他又因飲酒后感心前區(qū)疼痛到某醫(yī)院急診室就診，做心電圖后，醫(yī)生告知他需要住院。醫(yī)生診斷他得的是心肌梗死要進行溶栓治療，由于他來醫(yī)院比較及時，否則要轉院作心臟介入治療。入院后即予尿激酶溶栓治療，半小時后癥狀明顯緩解。兩周后出院，出院前作冠狀動脈造影示左右冠狀動脈未見明顯狹窄，心室造影室壁運動正常，左室射血分數(shù)67%，二尖瓣及主動脈瓣無明顯返流，最后確診為早期復極綜合征(ERS，early repolarization syndrome，又稱“提早復極綜合征”)早期復極綜合征是一種良性的先天性心臟傳導或電生理異常，并非器質性心臟病征象，多數(shù)無任何癥狀。部分患者有自主神經功能紊亂，ERS患者長期隨訪X線胸片、冠脈造影及超聲心動圖和各種實驗室檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。ERS是良性心電圖變異，一般不需特殊治療。若合并神經循環(huán)異常，可給予對癥處理，胸痛可給予止痛劑，嚴重時可給予硝酸甘油制劑，若出現(xiàn)心律失常可給予抗心律失常藥物治療。預后：ERS只是正常心電圖變異，預后良好，ST段抬高隨年齡增長，可減輕或恢復正常。ERS是心電圖上常見的一種現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為ST段抬高，臨床上無癥狀，屬正常心電圖的變異。

前不久，當他去醫(yī)院復查時，有的醫(yī)生診斷他為冠心病，而有的醫(yī)生診斷他沒有心臟病。他感到十分困惑，既然說他無心臟病，為何給他行尿激酶溶栓治療，為何他感到心臟不適？如果說他患冠心病，為何冠狀動脈造影屬正常范圍？我仔細看了他的一系列心電圖，發(fā)現(xiàn)從他第一次看病到最后一次醫(yī)院復查所做的心電圖始終無動態(tài)變化，表現(xiàn)為：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段凹面型抬高0.1～0.15mv，V2-V3導聯(lián)ST段凹面向上抬高0.1～0.25mv（J點上抬），T波高聳，多次檢測心肌酶譜正常。到心導管室看他的造影資料，冠狀動脈造影及心室造影屬正常范圍。多次做超聲心動圖均未見心臟結構及功能異常。我告訴患者：他患的的確是早期復極綜合征，不是冠心病，屬于良性心臟傳導或電生理異常，不需要服用心臟病藥物，但要注意戒煙、酒，飲食要清淡，并要嚴格控制血壓。對于醫(yī)生來講，如果不重視早期復極綜合征臨床及心電圖特點，常常會把早期復極綜合征誤診為心肌梗死，并按急性心肌梗死治療。我告訴他為以防萬一，最好隨身攜帶一份心電圖，以便去醫(yī)院時給醫(yī)生參考。

這個案例提示我們：本例患者屬于典型早期復極綜合征臨床表現(xiàn)，由于對它認識不夠，僅根據(jù)胸部疼痛及當時心電圖ST段改變而診斷為急性心肌梗死，進行兩次溶栓治療，其教訓是極其深刻的。心肌酶譜及心電圖ST段動態(tài)改變對于急性心肌梗死的診斷是十分重要的，起關鍵性作用。

早期復極綜合征又名過早復極綜合征，本病的發(fā)生可能是由于心室某一部分在整個心室除極尚未結束之前，提前發(fā)生復極所致。系良性心臟傳導或電生理異常，屬于正常變異心電圖而非器質性心臟病，其發(fā)生率為1.5%～9.1%，多見于20～50歲男性。

多數(shù)患者無任何癥狀，部分患者有自主神經功能紊亂或迷走神經張力增高的表現(xiàn)，常感心悸、心前區(qū)不適、胸痛。其心電圖診斷標準：①QRS波J點處ST段抬高；②ST段呈凹面向上抬高，多見于V3-V5導聯(lián)，肢體導聯(lián)亦可抬高，一般ST段抬高＜0.5mv，無對應導聯(lián)ST段降低，AVR導聯(lián)不抬高，運動后60%ST段可回至等電位線；③ST段抬高可持續(xù)多年，隨年齡增加抬高幅度有下降趨勢；④R波降支有明顯變化或模糊，類似右束支傳導阻滯；⑤ST段抬高的導聯(lián)中，T波高聳對稱。相反，急性心肌梗死（AMI）心電圖則不同：①AMI時ST段的抬高呈凸面向上，抬高明顯，常≥l0mm，變化快，常伴有對應性導聯(lián)ST段壓低；②AMI有冠狀T波；③AMI ST段變化呈動態(tài)性變化；④AMI時心肌酶(尤其為CK-MB及肌鈣蛋白T/I)有明顯動態(tài)演變。