術后早期應用呼吸機治療老年肺癌227例臨床體會

郭昌瑩 匡裕康 黃 建 何枝生 朱劍鋒 江 峰 王歡元

老年人肺癌的發病率近年來呈逐漸上升趨勢,已成為老年患者癌相關疾病死亡的主要原因。而老年肺癌患者開胸手術后并發癥較多,特別是低肺功能的老年肺癌患者,其手術安全性日益受到關注。現將我科2005年1月至2012年6月收治并有記錄的70歲以上低肺功能的老年肺癌患者227例術后早期使用呼吸機的臨床體會報告如下 。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共227例，男性165例，女性62例，年齡70～84歲，平均年齡76.3歲。術前合并高血壓87例；合并慢性阻塞性肺氣腫36例；合并糖尿病或糖耐量異常31例；合并冠心病8例，其中1例已植入冠脈支架；合并房顫7例；合并甲亢1例。肝硬化3例,肝腎功能不全4例。術前肺功能檢查：FEV1<1L 69例，其中FEV1<0.8L 17例。MVC(%預計值) <40% 8例，MVC(%預計值) <35% 1例。

1.2 手術方式

手術均采用雙腔氣管內插管、靜脈復合麻醉，經第5肋間后外側切口進胸。行肺葉切除117例；全肺切除7例；支氣管袖狀切除69例；肺葉楔形切除8例；支氣管肺動脈雙袖狀切除26例。術后在麻醉科換單腔管，返回觀察室即應用呼吸機輔助呼吸,使用呼吸機最長時間為7天(有部分患者術后3天改用氣管切開接呼吸機輔助呼吸),最短8 h。

2 結果

本組29例(12.7%)出現手術后并發癥，主要的并發癥為：肺部感染17例、心律失常11例、心功能不全2例。因心肌梗阻死亡1例。

3 討論

老年肺癌患者術后圍術期處理一直是研究的熱點問題。手術后因疼痛、麻醉、鎮靜等使患者呼吸和咳嗽無力,部分小氣道萎陷,肺活量減少;手術中打開胸膜腔致局限性肺不張,肺容積減小;術前合并肺內感染或肺不張等；術后近期由于胸部外傷，肺功能組織減少，呼吸道分泌物堵塞小氣道，疼痛刺激及鎮靜劑的使用，使患肺潮氣量及有效通氣量明顯下降[1]；術中對余肺的擠壓、捻搓，對肺泡膜造成不同程度的損害和水腫，造成換氣功能障礙等[2]。肺癌術后應用呼吸機治療的患者越來越普遍。機械通氣的主要作用是替代或改善肺外呼吸,解決肺的通氣功能障礙。術后適當地保留氣管插管,給予呼吸機輔助呼吸,預防性應用機械通氣,既可以充分保證患者的氧輸送,滿足機體組織特別是心腦組織對氧的需求,患者亦能得到更好的休息,疲勞的呼吸肌亦得到充分恢復,又能有效地吸盡氣道內分泌物,使部分萎陷肺組織得以膨脹。

3.1 保持氣管插管的正確位置

患者行氣管插管后應檢查氣管插管的位置是否正確,警惕發生氣管插管過深或過淺;觀察胸廓起伏的幅度、節律及雙側是否對稱,測量氣管插管距門齒的距離,并做記錄,以便及時發現氣管插管是否移位。必要時通知放射科拍床旁X線胸片,準確了解氣管插管的位置,固定氣管插管,必要時用約束帶固定四肢,防止患者因躁動將氣管插管拔出。警惕因呼吸機連接的牽拉造成氣管插管脫出、扭曲或打折。本組病例中，大約有30%患者在使用呼吸機過程中及時調整過氣管插管位置。

3.2 保持呼吸道通暢

肺癌術后應用呼吸機治療患者多數為術前有合并癥,咳嗽無力,呼吸狀態不穩定,尤其開胸術后肺部分泌物增多,又因人工呼吸機可能導致的肺部感染，所以及時清理呼吸道,保持呼吸道通暢是改善肺部通氣,維護心肺功能的重要措施。如有呼吸道分泌物積存或肺不張時,應加強體療(包括翻身、拍背、體位引流、吸痰等)。患者應用呼吸機治療期間,吸痰操作是最基本的一項操作,吸痰不及時或操作不當會造成并發癥的發生,影響術后療效甚至危及患者生命。因此,應按時聽診雙肺呼吸音,及時清除氣道內的蓄積痰液。吸痰前后吸入純氧1～2 min,使用一次性吸痰管,防止交叉感染;吸痰時要注意觀察心率、心律、血壓及口唇顏色,出現血壓下降,血氧飽和度<95%,心率增加、心律失常時,應立即停止吸痰,接通呼吸機并給予高濃度氧,并注意觀察和記錄痰液的性質、顏色和量。

3.3 氣道濕化

應用呼吸機治療期間要防止分泌物黏稠及痰痂形成。吸入溫熱的氣體可以減輕氣道黏膜的刺激,減少支氣管痙攣或哮喘。加強氣道溫度和濕度的控制,以防止纖毛運動功能減弱,造成分泌物排出障礙。對于痰液黏稠者可持續濕化,間斷霧化吸入,稀釋分泌物,以利于痰液排出。

3.4 合理使用呼吸機

應用呼吸機治療期間,應確保機械通氣參數設置合理,并根據病情變化進行適當的調節。如全肺切除術后潮氣量的設置為正常的一半;當患者自主呼吸規律時應采用有同步功能的呼吸模式;用壓力限制型通氣模式時,注意監測潮氣量和每分通氣

量,并根據通氣量對呼吸參數進行調節,防止出現通氣不足或通氣過度;用容量限制型通氣模式時,注意監測氣道壓的變化,防止氣道壓過高導致氣壓傷,或因管路漏氣而致通氣不足。保證呼吸機與患者合拍,防止人機對抗[3]。

3.5 抗生素的應用

老年患者常患有多種基礎疾病,免疫功能低下,組織器官退化,帶菌狀態增多,成為感染性疾病的易感人群,老年患者下呼吸道感染的概率更高。感染病原菌的檢出及藥敏的測定，是提供臨床合理選用抗生素的重要依據，是治療已并發肺部感染的根本[4]，但在此之前，醫務人員仍需根據經驗用藥。藥敏結果未報之前，禁用大劑量、聯合、廣譜應用抗菌素，根據患者痰的性狀、發熱起病特點，結合病區定期監測細菌耐藥性狀況，先行經驗用藥，后根據藥敏結果科學使用抗菌素。例如本組手術后并發肺部感染17例，先行經驗用藥，后根據藥敏結果科學使用抗菌素，均在2～5日內控制感染，患者順利恢復出院。定期行痰培養及藥敏試驗，掌握細菌耐藥性的發生和發展趨勢，掌握好適應證，積極開展痰細菌培養和藥敏試驗，合理使用抗生素，減少耐藥菌株的產生，對老年肺癌患者術后防治肺部感染選擇用藥有很大的參考價值。

術后早期應用呼吸機治療老年肺癌也越來越普遍。合理使用呼吸機,預防老年肺癌術后并發癥的發生,是保證治療效果的重要措施，值得臨床應用推廣。

[1] 徐建國.呼吸系統疾病患者的圍手術期處理〔J〕.臨床麻醉學雜志，2005,11(9)：132.

[2] 王永強，孔國祥.復張性肺水腫的臨床診治〔J〕.中國呼吸與危重監護雜志，2003，2(1)：51.

[3] 劉俊杰,趙 俊主編.現代麻醉學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2007:1129.

[4] 冷蓓崢，鄧星奇.COPD機械通氣患者120例痰培養和藥敏結果分析〔J〕.實用醫學雜志，2003,19(5)：538.