我的臨床筆談（十四）

文◎那開憲

熱愛自己的工作

小鄒醫生，2005年畢業于江西某醫科大學，由于當地工作不好安排，于是決定和幾個同學一起到北京謀求發展，并通過朋友的介紹應聘到北京市朝陽區某一級醫院工作。該醫院是我們心臟中心定點支持的醫院，因此，我們接觸的機會較多。小鄒十分珍惜這份工作。這幾年，他利用一切可以利用的時間聽北京醫學會、區衛生局或我們醫院組織的臨床理論課。我們每周到他們醫院查房，他均利用自己的休息時間或倒班來參加查房。短短幾年間，和他一起來的同學都離開了醫院，從事藥品銷售工作，有人還買了房子和汽車。他的朋友曾給他幾次合作機會，他都拒絕了。

一天，小鄒來找我，要求我去會診病房的一個患者。他說，這個病人有高血壓，曾去過許多醫院(包括三甲醫院)就診，均診斷高血壓、冠心病。這個患者的心電圖和一般冠心病患者的心電圖不一樣，他查看了書，并上網查詢，他推斷患者患的是心尖肥厚性心肌病。于是，我隨小鄒去病房查看患者。該患者為男性，62歲，既往有高血壓史4年，最高達150/90mmHg，有高血脂病史多年，無糖尿病病史。于4年前出現發作性胸悶伴心前區隱痛，多與情緒激動有關，每次胸痛發作持續10～20min，休息及含服硝酸甘油后癥狀緩解。曾于多家醫院住院治療，做過多種心臟檢查（因害怕，未做冠狀動脈造影），診斷“高血壓、冠心病”。我檢查完患者后，細致分析了患者的心電圖，發現：不論患者心絞痛發生與否，其心電圖均無動態變化，均表現為竇性心律， I、aVL、V3～V5導聯ST段水平型壓低＞0.05mv。TV3～V5導聯，T波對稱性深倒置、頂尖、倒置T波＞1.0mv，酷似“冠狀T波”，TV4（1.7mv）＞TV5（1.5mv）＞TV3（1.2mv），左胸前導聯R波異常增高，RV4＞RV5＞RV3。心臟超聲心動圖示：各房室腔徑尚正常，主動脈稍寬，肺動脈不增寬；室間隔及左室后壁均增厚，二者運動尚協調，呈逆向運動。未見節段性室壁運動異常。我看完所有的檢查后十分同意小鄒醫生的看法，此患者除患高血壓外，還患有心尖肥厚性心肌病。基于基層心臟超聲心動圖儀的性能狀況考慮，建議患者到我們醫院作進一步檢查。在征得患者及家屬同意后，我們為患者作了心臟彩色超聲心動圖及冠狀動脈造影術，結果均符合心尖肥厚性心肌病診斷。

今年初，小鄒由于勤奮努力及對事業的追求，已被醫院提升為內科主任。

這個事例告訴我們：既然我們選擇了一個行業，就應該熱愛它，認真地去對待它，并為它去付出努力。從心尖肥厚性心肌病這個例子可以清楚看到，小鄒正因為熱愛這個職業，并滿懷熱情去為它付出，為了患者，敢于去向一些大醫院挑戰。心尖肥厚型心肌病(AHCM)是肥厚性心肌病的一個亞型，以向心性的心尖部心肌肥厚為特征。由于患者的心電圖左側心前導聯出現巨大的倒置T波，貌似“冠狀T波”(TV3～V5，倒置T≥10mm )，伴ST段壓低，左室高電壓，臨床上伴有心絞痛或不典型胸痛，易被誤診為冠心病、高血壓心臟病等。心臟超聲檢查對肥厚性心肌病的診斷有重要價值，能檢出心肌肥厚的部位及程度。普通心臟超聲檢查由于普通長軸心臟掃描不能清楚地顯示心尖部而易漏診，而采用心臟多普勒超聲心動圖檢查結合心尖四腔心及心尖兩腔心長軸切面掃描則能清楚地顯示心尖部心肌肥厚。

恐懼是憑空想象出來的

張醫生幾年前博士畢業后到腫瘤科工作。她工作努力、認真、好學，但是性格十分內向。前不久，張醫生收治了一位來自外地農村的胃癌患者。此患者只有17歲，家里人為了給患者治病，賣掉了家中的豬、羊及一間房子。手術中，張醫生發現患者胃癌已經轉移，無奈只能關腹。由于患者無力負擔化療藥物費用，只能進行姑息治療。為此，張醫生感到十分無助。每當她去查房時，看到患者眼里那種恐懼和渴望的眼神，看到患者父母絕望的神色，深感內疚。此后，在給其他腫瘤患者做手術時，眼前就立即浮現出那位胃癌患者及其父母的眼神。于是，她的手就開始發抖，不得不終止做手術。這種情況越來越嚴重，最后，她不得不放棄外科醫生的工作。對此，他們科室十分重視，經常找她聊天，開導她，讓她面對現實，樹立戰勝自我的信心，并請心理科醫生一起對她進行心理及放松治療。最后，經過大家的努力，她終于克服了恐懼感，又重新拿起了手術刀。

這個事例告訴我們：張醫生患的是恐懼癥。而張醫生處于恐懼狀態，恐懼癥狀只有第一次是由于焦慮導致的，以后恐懼的對象都是記憶中的那種情境，不是客觀事物，是憑空想象出來的，不是真實的事情。