我的臨床筆談（十四）

文◎那開憲

熱愛自己的工作

小鄒醫(yī)生，2005年畢業(yè)于江西某醫(yī)科大學(xué)，由于當(dāng)?shù)毓ぷ鞑缓冒才牛谑菦Q定和幾個同學(xué)一起到北京謀求發(fā)展，并通過朋友的介紹應(yīng)聘到北京市朝陽區(qū)某一級醫(yī)院工作。該醫(yī)院是我們心臟中心定點支持的醫(yī)院，因此，我們接觸的機(jī)會較多。小鄒十分珍惜這份工作。這幾年，他利用一切可以利用的時間聽北京醫(yī)學(xué)會、區(qū)衛(wèi)生局或我們醫(yī)院組織的臨床理論課。我們每周到他們醫(yī)院查房，他均利用自己的休息時間或倒班來參加查房。短短幾年間，和他一起來的同學(xué)都離開了醫(yī)院，從事藥品銷售工作，有人還買了房子和汽車。他的朋友曾給他幾次合作機(jī)會，他都拒絕了。

一天，小鄒來找我，要求我去會診病房的一個患者。他說，這個病人有高血壓，曾去過許多醫(yī)院(包括三甲醫(yī)院)就診，均診斷高血壓、冠心病。這個患者的心電圖和一般冠心病患者的心電圖不一樣，他查看了書，并上網(wǎng)查詢，他推斷患者患的是心尖肥厚性心肌病。于是，我隨小鄒去病房查看患者。該患者為男性，62歲，既往有高血壓史4年，最高達(dá)150/90mmHg，有高血脂病史多年，無糖尿病病史。于4年前出現(xiàn)發(fā)作性胸悶伴心前區(qū)隱痛，多與情緒激動有關(guān)，每次胸痛發(fā)作持續(xù)10～20min，休息及含服硝酸甘油后癥狀緩解。曾于多家醫(yī)院住院治療，做過多種心臟檢查（因害怕，未做冠狀動脈造影），診斷“高血壓、冠心病”。我檢查完患者后，細(xì)致分析了患者的心電圖，發(fā)現(xiàn)：不論患者心絞痛發(fā)生與否，其心電圖均無動態(tài)變化，均表現(xiàn)為竇性心律， I、aVL、V3～V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低＞0.05mv。TV3～V5導(dǎo)聯(lián)，T波對稱性深倒置、頂尖、倒置T波＞1.0mv，酷似“冠狀T波”，TV4（1.7mv）＞TV5（1.5mv）＞TV3（1.2mv），左胸前導(dǎo)聯(lián)R波異常增高，RV4＞RV5＞RV3。心臟超聲心動圖示：各房室腔徑尚正常，主動脈稍寬，肺動脈不增寬；室間隔及左室后壁均增厚，二者運(yùn)動尚協(xié)調(diào)，呈逆向運(yùn)動。未見節(jié)段性室壁運(yùn)動異常。我看完所有的檢查后十分同意小鄒醫(yī)生的看法，此患者除患高血壓外，還患有心尖肥厚性心肌病。基于基層心臟超聲心動圖儀的性能狀況考慮，建議患者到我們醫(yī)院作進(jìn)一步檢查。在征得患者及家屬同意后，我們?yōu)榛颊咦髁诵呐K彩色超聲心動圖及冠狀動脈造影術(shù)，結(jié)果均符合心尖肥厚性心肌病診斷。

今年初，小鄒由于勤奮努力及對事業(yè)的追求，已被醫(yī)院提升為內(nèi)科主任。

這個事例告訴我們：既然我們選擇了一個行業(yè)，就應(yīng)該熱愛它，認(rèn)真地去對待它，并為它去付出努力。從心尖肥厚性心肌病這個例子可以清楚看到，小鄒正因為熱愛這個職業(yè)，并滿懷熱情去為它付出，為了患者，敢于去向一些大醫(yī)院挑戰(zhàn)。心尖肥厚型心肌病(AHCM)是肥厚性心肌病的一個亞型，以向心性的心尖部心肌肥厚為特征。由于患者的心電圖左側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大的倒置T波，貌似“冠狀T波”(TV3～V5，倒置T≥10mm )，伴ST段壓低，左室高電壓，臨床上伴有心絞痛或不典型胸痛，易被誤診為冠心病、高血壓心臟病等。心臟超聲檢查對肥厚性心肌病的診斷有重要價值，能檢出心肌肥厚的部位及程度。普通心臟超聲檢查由于普通長軸心臟掃描不能清楚地顯示心尖部而易漏診，而采用心臟多普勒超聲心動圖檢查結(jié)合心尖四腔心及心尖兩腔心長軸切面掃描則能清楚地顯示心尖部心肌肥厚。

恐懼是憑空想象出來的

張醫(yī)生幾年前博士畢業(yè)后到腫瘤科工作。她工作努力、認(rèn)真、好學(xué)，但是性格十分內(nèi)向。前不久，張醫(yī)生收治了一位來自外地農(nóng)村的胃癌患者。此患者只有17歲，家里人為了給患者治病，賣掉了家中的豬、羊及一間房子。手術(shù)中，張醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者胃癌已經(jīng)轉(zhuǎn)移，無奈只能關(guān)腹。由于患者無力負(fù)擔(dān)化療藥物費(fèi)用，只能進(jìn)行姑息治療。為此，張醫(yī)生感到十分無助。每當(dāng)她去查房時，看到患者眼里那種恐懼和渴望的眼神，看到患者父母絕望的神色，深感內(nèi)疚。此后，在給其他腫瘤患者做手術(shù)時，眼前就立即浮現(xiàn)出那位胃癌患者及其父母的眼神。于是，她的手就開始發(fā)抖，不得不終止做手術(shù)。這種情況越來越嚴(yán)重，最后，她不得不放棄外科醫(yī)生的工作。對此，他們科室十分重視，經(jīng)常找她聊天，開導(dǎo)她，讓她面對現(xiàn)實，樹立戰(zhàn)勝自我的信心，并請心理科醫(yī)生一起對她進(jìn)行心理及放松治療。最后，經(jīng)過大家的努力，她終于克服了恐懼感，又重新拿起了手術(shù)刀。

這個事例告訴我們：張醫(yī)生患的是恐懼癥。而張醫(yī)生處于恐懼狀態(tài)，恐懼癥狀只有第一次是由于焦慮導(dǎo)致的，以后恐懼的對象都是記憶中的那種情境，不是客觀事物，是憑空想象出來的，不是真實的事情。