老年壓瘡高危患者營養風險篩查與評估

王 玲，朱小敏，李 娟

(南京軍區南京總醫院，南京 210002)

在不同的臨床環境中，壓瘡的發生率存在著較大的差異，調查顯示，急性護理發生率為 0.4% ～38.0%，長期護理發生率為2.2% ～23.9%，家庭護理發生率為17.0%［1］。由于壓瘡愈合期較長，治療難度較大，老年人抵抗力較差，很容易發生感染，因此一旦惡化會加重患者和家屬的精神與經濟負擔［2］。導致壓瘡發生的因素很多，包括內因與外因，最新研究表明，營養不良既是導致壓瘡發生的內因之一，也是直接影響其愈合的因素之一［3］。因此，針對老年壓瘡高危患者，實施早期評估，選擇合理的營養支持及護理，保證患者足夠營養和能量供給，對降低壓瘡發生率具有重要意義。

1 壓瘡相關定義

1.1 壓瘡是因身體局部組織長期受壓致血液循環障礙，局部組織缺血缺氧，營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起組織破損和壞死［4］。

1.2 壓瘡風險篩查:盡早使用Braden計分表對患者進行篩查和評估，及時篩選出高危人群，即給予壓瘡相應預防措施，減少壓瘡并發癥的發生。

1.3 營養風險篩查:由醫護人員實施簡便的篩查方法，通常綜合多種指標，結合臨床疾病和癥狀來判斷患者的營養狀況，用以決定是否需要制定或實施腸內腸外營養支持計劃［5］。營養篩查明確了進行營養干預后，需制定營養支持計劃，而營養支持計劃實施的依據即為營養評估。營養評估指臨床營養專業人員對患者進行全面的營養狀況檢查評估，并監測其療效。

2 風險篩查方法

2.1 壓瘡的評估方法 ①評估壓瘡發生的危險:對所有老年患者在入院2 h內檢查皮膚，并采用Braden計分表(包括感知、潮濕、活動能力、移動能力、營養、摩擦和剪切力6項)評估壓瘡危險等級，從中篩選高危患者［6］。此后按照危險程度進行動態評估，Braden計分≤12分和ICU患者每日復評1次，Braden計分13～16分每3天復評1次，手術、病情變化時隨時復評。②判斷壓瘡發生危險度:Braden計分≤12分為高度危險，13～14分為中度危險，15～16分為低度危險，年齡≥70歲者可放寬至17分為低度危險［7］。

2.2 營養風險篩查工具(NRS-2002):歐洲腸外腸內營養學會推薦使用的住院患者營養風險篩查工具，目的是篩查住院患者是否存在營養不良及監測營養不良發展的風險［8］。每份量表平均3～5 min內可完成。總評分包括3個部分的總和，即疾病嚴重程度評分、營養狀態低減評分和年齡評分(若70歲以上加1分)。總評分≥3分，表明患者有營養不良或有營養風險，應該使用營養支持;＜3分，每周復查營養評定，以后復查的結果如果≥3分，即進入營養支持程序。據報道，SGA也是目前國內外比較常用的總和評定方法，是由Detsky等［9］在 1987年提出，主要依據病史和體格檢查［10］。

3 營養評估內容

當壓瘡評估分值低于16分，營養風險篩查量表評分達到高風險分值時，老年患者需接受詳細的營養評估，以滿足營養供給，減少壓瘡發生率。醫療營養方面的評估包括人體學測量、膳食調查、生化指標和代謝狀態評定等方法，護理方面的營養評估包括人體學測量、膳食調查、實驗室指標、飲食狀況評估和疾病情況等方面的評估。

3.1 人體學測量 人體學測量是一種簡便易行、無創、便宜和能反映老年人營養狀況的方法。患者入院時，護理人員需評估入院時的體質，并在入院后定期監測體重變化。體質指數(body mass inndex，BMI)=體重(kg)/身高(cm)2，BMI＜18.50 kg/cm2為體重過低，BMI在18.50 ～22.99 kg/cm2為正常，BMI在23.00 ～24.99 kg/cm2為超重，BMI＞25.00 kg/cm2為肥胖。當老年人存有駝背、肌肉萎縮或其他疾病因素而影響身高的測量時，可采用測量膝長代替測量身高的方法［11］。

3.2 膳食調查 膳食調查的主要方法有記賬法、24 h回顧法、稱量法、化學分析法和食物頻率法。使用記賬法和24 h回顧法評價個體和群體的食物和營養素的攝入量較其他幾種方法更為簡單易行、省時、省人和省物，應用廣泛。通過不同方法了解患者每日各種主副食攝入量，在此基礎上(利用食物成分表)計算患者從膳食中所攝入的能量和各種營養素的數量與質量，借此來評定正常營養需要得到滿足的程度，其結果可以成為患者進行營養改善、營養咨詢和營養指導的重要依據。

3.3 實驗室指標 營養相關的實驗室指標包括血清白蛋白、前清白蛋白、淋巴細胞總數、轉鐵蛋白、血紅蛋白、膽固醇和視黃醇結合蛋白等。其中血清蛋白是最常用于評價營養狀態的指標之一。根據美國衛生決策與研究管理局指南，血清白蛋白低于35 g/L，就存在明顯的營養不良并有高發壓瘡的危險。

3.4 飲食狀況評估 評估患者飲食的結構、質地、營養要素是否攝入合理，是否有環境、身體、功能和心理等因素而影響飲食的攝入，如出現此類問題，需聯系專家，及時給予咨詢與治療。評估時若發現飲食攝入量低于常規需要量的70%，即表明具有高發營養不良的危險。

3.5 疾病情況 評估有無營養不良的危險因素和癥狀存在，如消化性疾病因消化道受損，易導致食欲減退、吞咽困難和厭食等營養不良狀態;住院老年患者因病還須遵循治療飲食等易出現醫源性營養攝入減少，由此導致老年患者能量及營養攝入不足，出現氮平衡失調，蛋白質合成減少，機體抵抗力下降，皮膚狀況不良，極易形成壓瘡［12］。

3.6 家庭、社會支持系統:低收入、低教育水平、獨居和孤寡等因素均是影響老年人營養攝入的因素。老年人攝入的食物品種比較單調，動物和豆類及其制品攝入較少，導致蛋白質攝入不足;獨居、孤寡老人因缺少家人的關懷，對營養知識又缺乏相應的了解，易造成營養攝入不足;臨床上缺少系統的對老年患者的營養篩查和營養評估，同時醫護人員對營養知識的缺乏均可導致老年患者的營養缺乏。

4 小結

對壓瘡高危人群進行營養篩查和積極營養干預是預防壓瘡發生的重要環節。NRS-2002綜合考慮了住院患者的BMI、近期體質量和攝食變化、疾病嚴重程度和年齡老化5個方面問題，既能準確反映患者目前的營養狀況，還能預測住院患者在治療過程中可能發生的營養風險。其中5個因素均是壓瘡獨立危險因素［11］。NRS-2002是迄今為止唯一以128個隨機對照研究作為循證基礎的營養篩查工具，采用NRS-2002預測臨床結局，能及時反饋患者的營養狀態并相應調整營養支持方案，對有營養風險的患者進行營養支持能縮短患者住院時間［13］。營養不良是壓瘡的危險因素之一，特別是蛋白質和能量的攝入不足［14］。營養篩查和評估是壓瘡患者營養護理的初始環節，通過營養篩查和評估，可以辨別出需要接受干預的人群，進行常規篩查和評估更是指導進行營養支持的依據［15］。所以，護理人員需了解掌握有關營養篩查和評估的方法，以便更好地為老年壓瘡高危患者提供全面的營養護理，降低壓瘡發生率。

［1］Reddy M，Gill SS，Rochon PA.Preventing pressure ulcers:a systematic review［J］.JAMA，2006，296(8):974-984.

［2］于澤紅.壓瘡的防治及護理進展［J］.現代中西醫結合雜志，2011，20(8):1035-1037.

［3］王泠.壓瘡的管理(一)［J］.中國護理管理，2006，6(1):62-64.

［4］李小寒，尚少梅.基礎護理學［M］.第4版.北京:人民衛生出版社，2006:81-82.

［5］中華醫學會.臨床技術操作規范:護理分冊［M］.北京:人民軍醫出版社，2008:1-2.

［6］仲繼紅，陳雪蓮，王曉峰，等.心胸外科壓瘡全程預防干預的做法與效果［J］.醫學研究生學報，2010，23(6):637-639.

［7］程秀紅，蔣琪霞，劉云，等.壓瘡預防指南臨床應用的效果分析［J］.中華護理雜志，2011，46(6):597-599.

［8］Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002［J］.Clin Nutr，2003，22(4):415-421.

［9］Detsky AS，McLaughlin JR，Baker JP，et al.What is subjective global assessment of nutritional status［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，1987，11(1):8-13.

［10］徐仁應.住院患者的營養評估.上海護理，2011，11(2):92-96.

［11］何夏陽，劉雪琴.老年人營養不良的篩查及評估方法［J］.護理研究，2008，22(6):473-475.

［12］王艷，陳慧敏，袁芳，等.營養相關指標對老年患者壓瘡發生率的影響［J］.護理學雜志，2011，26(7):1-4.

［13］梁曉坤，蔣朱明，于康.常用營養風險篩查工具的評價與比較［J］.中國臨床營養雜志，2008，16(6):361-366.

［14］Bourdel-Marchasson I，Barateau M，Rondeau V，et al.A multi-center trial of the effects of oral nutritional supplementation in critically ill older inpatients.GAGE Group.Groupe Aquitain Geriatriqued Evaluation［J］.Nutrition，2000，16(1):1-5.

［15］柳小卉，李金萍.腦卒中吞咽障礙患者營養風險篩查與評估［J］.中華現代護理雜志，2012，18(2):219-220.