冠脈內膜剝脫術治療嚴重彌漫型冠心病圍手術期護理

陶湘蕓，康 磊

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025)

影響冠狀動脈搭橋血管遠期通暢率的重要因素是橋路血流的速率。對于遠端存在廣泛動脈粥樣硬化病變的冠脈可進行冠脈內膜剝脫術，確保橋血管與冠脈吻合口可靠，提高動脈遠端的血流速率［1］。冠狀動脈內膜剝脫術作為冠心病外科治療的一項技術，20世紀的50年代便開始臨床運用［2］。但始終備受爭議，早期報道圍手術期心肌梗死的發生率高達5% ～10%［3］。近年來，隨著冠心病介入治療及藥物治療的進展，最終接受外科手術治療的病例逐漸呈現病變嚴重化、復雜化。對于這些嚴重彌漫性冠脈病變，完全的血管化治療仍然是外科手術的目標，內膜剝脫術又因此再次受到了關注［4］。現將冠脈內膜剝脫術治療嚴重彌漫型冠心病的圍手術期護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2009年3月—2011年3月在我科接受外科手術治療嚴重彌漫性冠心病的患者52例，男46例，女6例;平均年齡(65.5±10.3)歲。其中心功能(NYHA)Ⅱ級30例，Ⅲ級22例;所有患者均為三支病變，左主干病變13例，急性心肌梗塞1例，陳舊性心肌梗死14例，不穩定型心絞痛39例;合并高血壓37例，糖尿病23例，高脂血癥26例，慢性阻塞性肺疾病1例，腎功能不全3例，腦血管疾病史8例，周圍血管病變3例。

1.2 方法 手術方法均為非體外循環下冠脈搭橋，并同期行內膜剝脫完善心肌再血管化治療。全組均通過冠狀動脈血管造影(DSA)判斷冠狀動脈粥樣硬化部位、嚴重程度，結合術中所見冠狀動脈的具體病變情況，決定在行非體外循環下冠脈搭橋術同時行冠脈內膜剝脫手術。術后予以冠脈CTA檢查，了解和診斷術后冠脈內膜切除術的部位形成血栓和狹窄、移植的冠狀動脈再栓塞。

1.3 結果 52例患者累計行內膜剝脫61例次，其中左前降支系統9例次，左回旋支系統8例次，右冠系統44例次。其中同例患者同期進行冠脈內膜剝脫術≥2個部位的有4例。術中無中轉體外循環，術前預防性主動脈內球囊反搏(IABP)輔助11例。術后冠脈內膜切除術的部位形成血栓1例，橋血管狹窄1例，吻合口閉塞3例，橋血管狹窄和吻合口閉塞同時發生1例。圍手術期腎功能衰竭需行透析1例，呼吸機輔助通氣時間延長2例，術后新發房顫4例，無短暫性腦缺血發作(TIA)和腦卒中發生，住院期間死亡2例，均為心源性。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 本組患者均為冠脈嚴重病變，病情極不穩定，不穩定心絞痛占75%，同時患者術前易產生緊張、恐懼和焦慮的情緒。因此，醫護人員應通過建立良好的護患關系，用通俗易懂的語言解釋手術過程及術后恢復過程，幫助患者了解對診斷和疾病進程的概念，并增強患者戰勝疾病的信心從而加強心理疏導［5］。在患者出現心絞痛癥狀時及時評估疼痛的性質及強度，觀察用藥效果，給予心理安慰，指導患者緩慢的深呼吸以減輕疼痛的心理壓力;了解患者的家庭情況，加強與患者家屬的溝通，告知冠心病心絞痛的發生機制、日常生活中的注意事項，指導家屬以良好的情緒、積極的態度鼓勵支持患者，使患者感受到親情關懷及家的溫馨，解除心理和經濟方面過多的擔憂，從而減輕患者的精神壓力，以提供良好的心理支持;根據患者的文化層次、性格及疾病階段進行個體化服藥心理護理，講解藥物知識，強調藥物的治療作用，使其在認知水平、藥物使用和情緒調整上積極向上，提高藥物的心理效應，從而達到最好的治療效果。

2.1.2 術前準備 常規完善各項術前檢查 ，包括心電圖、心臟超聲、X線胸片、頸動脈與股動脈多普勒超聲，以及血尿常規、出凝血時間、肝腎功能和血型等，并確定所有檢查結果已通知醫師。術前行藥敏試驗，術區備皮，備血，術前8 h禁食。準備各種手術需要藥品等，并檢查 IABP儀器狀況，保證電源和氦氣瓶氣體充足。

2.2 術后監測及護理

2.2.1 生命體征監測 患者術后接受重癥監室(ICU)監護。患者在進入ICU后，協助監護室醫師完成交接工作。注意血壓波動。血壓控制在90～110/50～70 mmHg，合并高血壓的患者應控制在100～120/60～80 mmHg［6］。血壓過高易引起吻合口出血，并可能引起腦血管并發癥，血壓過低則可能造成組織灌注不足、心肌缺血加重，故根據醫囑將血壓控制在安全范圍。根據公斤體重情況，設置呼吸機的參數，保證呼吸機管道連接準確，確定氣管插管的置入深度及通暢情況，觀察有無血性分泌物。早期注意觀察患者的神志恢復、瞳孔反射、語言及肢體活動情況，以便早期發現術后神經系統等并發癥。

2.2.2 心電監測 選擇導聯心電圖作為監護導聯，電極片粘貼牢，固定部位正確。連續檢測有創血壓和心率。注意觀察患者的心電圖變化，特別是心律 、心率及ST段的動態變化。若出現心率過快、過慢或發生心律失常，積極查找原并及時處理。若出現ST的變化(弓背抬高)，應警惕圍手術期心肌梗死的發生，需及時通知醫師，行全導聯心電圖檢查，動態檢測心肌酶譜變化。術后出現房顫時，對于血流動力學穩定者，可以通過去除房顫的誘因如血容量不足、動脈灌注壓偏低來消除［7］。有房顫癥狀的注意觀察有無血栓脫落引起的各類栓塞，特別警惕有無心肌梗死的癥狀。本組中術后新發房顫4例，均給予可達龍以改善心室過快而導致的心肌氧耗增加;2例因心源性死亡的患者，均為圍手術期心肌梗死。

2.2.3 抗凝護理 嚴重冠脈病變的患者多處于高凝狀態，而冠狀動脈內膜剝脫后，吻合口易出現急性血栓和再狹窄，術后需積極加強抗凝治療，除了術后常規應用抗血小板凝聚藥物以外，如口服阿司匹林、氯吡格雷等，術后6 h給予低分子肝素皮下注射。用藥期間觀察患者胸腔、縱隔引流情況，外科傷口、穿刺針眼處等部位有無出血傾向，監測ACT、出凝血全套，有IABP置入的患者還需動態觀察血小板計數變化［8］。術后6 h均予以應用低分子肝素抗凝注射。術后能進食后開始口服阿司匹林和氯吡格雷。在護理過程中觀察有無出血點、牙齦及口腔黏膜出血、血尿、黑便等出血征象。

2.2.4 術后予以冠脈CTA檢查 了解和診斷術后冠脈內膜切除術的部位形成血栓和狹窄、移植的冠狀動脈再栓塞。血栓的形成和冠脈的狹窄對患者的預后有著及其重要的作用。如果患者在術后48 h內出現下列表現之一者:典型胸痛癥狀持續20 min以上者;急性心肌缺血的心電圖改變;心肌標志物檢查呈急性心肌梗死的典型動態改變需懷疑患者存在血栓形成。預防血栓主要應側重于預防，術前充分的抗血小板、抗凝治療非常之重要。本組術后冠脈內膜切除術的部位形成血栓1例，橋血管狹窄1例，吻合口閉塞3例，橋血管狹窄和吻合閉塞同時發生1例。

2.2.5 觀察胸腔及心包腔出血情況 保持引流管通暢，每隔30～60分鐘擠壓引流管1次，并觀察其色、質、量。注意患者生命特征，特別是血壓的變化，如果患者術后引流量＞10 mL/kg，連續引流200 mL/h，或者有無法糾正的血壓降低，心率加快，且伴有休克癥狀，懷疑有活動性出血，應及時予以床旁X線胸片及超聲檢查，及時做好開胸準備。本組術后開胸1例。

2.2.6 IABP的護理 對于術中留置安置IABP的患者，留置鞘管的一側肢體伸直 ，約束帶固定，防止鞘管曲、斷裂或脫出。加強床邊巡視及交接班 ，每小時觀察下肢組織灌注和末梢循環狀態.評估足背動脈的波動情況，注意下肢保暖 ，加強被動運動。拔管后術側肢體制動24 h。穿刺點繃帶包扎沙袋加壓6～8 h，密切觀察穿刺部位有無滲血、出血、血腫等。防止IABP穿刺處感染。每日消毒導管穿刺處周圍皮膚，更換敷料，觀察穿刺處有紅腫，膿性分泌物及血腫，敷料被浸濕時應隨時更換，以保局部清潔、干燥。

2.2.7 預防低氧血癥 冠脈對于缺氧及其敏感，要做到充分供氧，保持呼吸道通暢，加強氣道護理;維持有效的通氣量和氣體交換;注意肺部聽診，注意保暖，遵醫囑合理使用抗生素，預防肺部感染。使用呼吸機的患者要盡早嘗試脫機，以減少呼吸相關性肺炎的發生率。本組8例患者術后24 h內脫離呼吸機后出現嚴重低氧血癥給予重新應用人工呼吸機。

2.2.8 急性腎功能衰竭的預防和護理 術后患者會出現輕微的腎小球濾過率的變化，表現為尿量在0.5～1 mL·kg－1·h－1，因此需要嚴密觀察患者的尿量;改善腎功能應選擇優質低蛋白、富含維生素的食物，盡可能供給足夠的能量;控制水和鈉攝入;糾正代謝性酸中毒、水電解質紊亂;透析治療等。本組術前3例腎功能不全中有1例腎功能衰竭進行了透析。

2.2.9 體位及活動指導 患者術后全身麻醉未清醒時應去枕平臥，偏向健側，保持呼吸道通暢，清醒并拔管后給予半臥位，有利于傷口引流。早期幫助患者翻身排背，雙下肢活動，以預防肺感染及下肢血栓形成。臥床期間協助患者翻身、排背，指導患者咳嗽 、咳痰 ，行超聲霧化，2～3次/d，保持吸道通暢 。

3 小結

應用冠脈內膜剝脫術治療嚴重彌漫性冠脈病患者，在圍手術期需嚴密觀察，優化護理，特別是在抗凝治療、保障血流動力學穩定方面，對降低心肌梗死發生率、減少并發癥起到了積極的作用。

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［3］Loop FD.Resurgence of coronary artery endarterectomy［J］.J Am Coll Cardiol，1988，11(4):712-713.

［4］Livesay JJ，Cooley DA，Hallman GL，et al.Early and late results of coronary endarterectomy.Analysis of 3，369 patients［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1986，92(4):649-660.

［5］毛素萍，邵夏娃，周丹麗.冠心病心絞痛患者的心理護理［J］.護理與康復，2012，11(6):575-576.

［6］楊艷萍，陳艷，吳奕華.冠狀動脈搭橋術后護理體會［J］.護理實踐與研究，2009，6(11):48-49.

［7］胡盛壽.心血管外科手冊［M］.北京:人民衛生出版社，2006，289-298.

［8］徐麗華，錢培芬.重癥護理學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:246-250.