紗布填塞法應用于肝切除術中大出血的護理

陳月玲，戴臘梅，楊 華，丁 焱

(復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032)

大出血是肝切除術中最危險的并發癥之一，伴嚴重肝硬化患者肝切除術中更易發生難以控制的大出血，由于肝出血90%來自靜脈系統，因此壓迫止血可產生可靠的止血效果［1］。我院自2008年1月—2011年5月采用紗布填塞法成功治愈了16例肝切除術中難以控制的大出血患者。現將術中配合與護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月—2011年5月在我院施行肝切除手術中出現大出血患者16例，男13例，女3例。年齡36～65歲，平均年齡43.2歲。術前有不同程度的肝硬化。肝功能Child分級:A級12例，B級4例。腫瘤直徑在10～18 cm之間。

1.2 手術 患者均行肝癌切除手術。術前血壓平均100/70 mmHg，心率平均78次/min。16例患者中，右三葉切除8例，右半肝切除6例，右后葉切除2例。術中出血量平均850 mL左右，輸入紅細胞懸液350～650 mL。術后血壓平均95/68 mmHg，心率平均80次/min。11例肝創面反復縫扎止血，仍有廣泛滲血;3例緊鄰第二肝門，勉強縫合止血恐誤扎肝靜脈;2例凝血障礙。

1.3 結果 16例患者經紗布填塞創面后止血成功，紗布在3 d內相繼拔除，無繼發性出血和感染發生，無手術死亡病例，無紗布遺留腹腔，清點無誤。紗布填塞有再出血的可能，如果直接將紗布填塞于出血創面，術后拔出紗布時有導致繼發性出血的可能［2］。我院采用在肝創面上先噴生物膠，后用醫用明膠海綿或膠原蛋白海綿填塞于出血創面，外用一游離大網膜敷貼，再將事先制作好的填塞紗布依次折疊填塞于大網膜外，這樣可極大地減少繼發性出血的可能。如同時填塞1塊以上的紗布時，應作好標記，并將紗布上的顯影條直接從切口引出留于腹腔外，拔除時按從外到內的順序拔除。

2 護理

2.1 術中紗布清點需準確無誤 術中物品清點是手術室護士的一項重要職責，其中紗布清點尤為重要，術中一旦決定使用紗布填塞法來止血時，我們應立即清點臺上已使用的紗布數量，避免與填塞紗布相混淆，并在術中護理紀錄單上詳細紀錄腹腔內填塞紗布的數量和順序，且要有主治醫師簽名。每塊填塞紗布應由淺至深，依次折疊均勻用力填壓于肝組織創面，將其藍色顯影條放置于腹腔外，避免拔除時紗布落入或遺留腹腔內。

2.2 術中抗休克治療 采用氧流量4～6 L/min吸氧，補充血容量，及時輸液，止血，輸血，恢復組織的灌流量，增加一路輸液通道，一組快速補充液體，維持有效循環，必要時加壓輸液，另一組備急救藥物和輸血用，巡回護士必須在旁守候，以免發生意外。

2.3 術后嚴密觀察病情 加強心電監護，觀察患者血壓，脈搏，呼吸，血氧飽和度和皮膚色澤等的變化，注意觀察引流液體的性質和量，腹部切口情況。如患者血壓維持在90/50 mmHg以上，心率80次/min左右，呼吸平穩可以回病房床旁監護，與病區護士做好交接工作。

2.4 拔除紗布時的注意事項 如術后雙套管引出的血液明顯減少，說明創面出血已基本控制，此時可逐步松動填塞的紗布。拔紗布時應先拔除創面外圍的填塞紗布，最后拔除緊貼創面的紗布，在拔除最靠創面的填塞紗布時，如發現雙套管有鮮血引出，則應立即停止、觀察。如有持續性出血，應暫不拔除紗布，可繼續應用止血藥物。

3 小結

紗布填塞操作簡單，效果可靠，能降低病死率，但操作應注意以下幾點:①填塞物以干的無菌鹽水紗布為好，填塞紗布與創面之間應先放置明膠海面或膠原蛋白海綿，再以大網膜覆蓋，優點在于:因大網膜是源有自身組織，有活性，對低壓靜脈出血有良好止血效果。能避免當拔除填塞紗布時其與創面的粘連而致再次出血。②填塞松緊要適度，過緊易致創面活體肝組織壞死，甚至拔除困難;過松則起不到壓迫止血的作用。總之，在肝切除術中發生難以控制的大出血多見于肝硬化較嚴重的患者［3］。此類患者往往存在不同程度的凝血功能障礙，術中肝創面常無法得到有效的對攏縫合，此時采用紗布填塞法壓迫肝創面止血，是十分有效、安全的方法，也是減少進一步出血和挽救患者生命的重要方法之一［4］。

［1］Reed RL 2nd，Merrell RC，Meyers WC，et al.Continuing evolution in the approach to severe liver trauma［J］.Ann Surg，1992，216(5):524-538.

［2］Feliciano DV，Mattox KL，Jordan GL Jr.Intra-abdominal packing for control of hepatic hemorrhage:a reappraisal［J］.J Trauma，1981，21(4):285-290.

［3］楊甲梅，嚴以群，吳孟超，等.原發性肝癌行肝切除后肝臟創面的處理:附628例報告［J］.中國實用外科雜志，1997，17(4):228-229.

［4］嚴以群，楊甲梅，徐鋒，等.肝腫瘤術中大出血紗布填塞止血成功17 例報告［J］.中國實用外科雜志，1997，17(1):31-32.