大腸癌并急腹癥49例臨床分析

許 震，張 振

大腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤，近年來其發病率呈上升趨勢，全球范圍內其發病率居惡性腫瘤的第3位，西方發達國家大腸癌的發病率處于第2位[1-2]，2001年國內報道大腸癌發病率位于惡性腫瘤的第3位，居惡性腫瘤致死原因的第5位。雖然大腸癌診治水平不斷提高，但以急腹癥就診的大腸癌臨床比較少見，容易誤診誤治。我院自2003年5月～2009年10月收治49例以急腹癥就診的大腸癌患者，現總結分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組49例，男30例，女19例，年齡45～75 歲，平均65.5 歲。均以急性腹痛就診，其中右半結腸癌11例(升結腸、盲腸癌5例，結腸肝曲癌6例)，左半結腸癌29例(其中結腸脾區癌20例，降結腸癌、乙狀結腸癌9例)，直腸癌9例；入院診斷為腸梗阻35例，腸穿孔并腹膜炎9例，急性闌尾炎5例；術前合并其他臟器疾病者31例(63.3%)，其中高血壓病10例，慢性阻塞性肺疾病9例，冠心病4例，心律失常3例，糖尿病5例。

1.2治療方法均積極術前準備，行急診手術治療。35例大腸癌合并急性腸梗阻中，行根治性切除并I期吻合18例，行腫瘤姑息性切除并近端造瘺10例，行近端造瘺并Ⅱ期切除7例；大腸癌合并腸穿孔并腹膜炎9例中，行I期腸切除吻合5例，行近端造瘺并Ⅱ期切除2例，癌腫未能切除行近端造瘺并縫合穿孔2例；5例大腸癌合并急性闌尾炎，均行I期切除吻合。

1.3病理及分期病理：高分化腺癌19例，中分化腺癌16例，低分化腺癌8例，印戒細胞癌1例，黏液腺癌5例。Dukes分期：B期18例，C期25例，D期6例。

2 結果

遠期預后：術后隨訪1～5 a，1 a生存率為83.7%(41/49)，3 a生存率為34.7%(17/49)，5 a生存率12.2%(6/49)。近期并發癥：無手術死亡病例，術后并發癥6例，其中切口裂開1例，切口感染2例，電解質紊亂1例，吻合口瘺2例。1例于術后1周內死于多器官功能衰竭。

3 討論

3.1大腸癌并急性腸梗阻大腸癌并發急性結腸梗阻是大腸癌最常見的急腹癥，國內學者統計結腸癌患者急性腸梗阻并發率約為10%[4]。其起病隱匿、發展緩慢，易被忽視。本組報告中占71.4%(35/49)，右半結腸癌1例，左半結腸癌25例，直腸癌9例。臨床上多以腹脹為主且逐漸加重，腹痛出現較晚，程度較輕，多數患者嘔吐癥狀輕，胃腸減壓效果欠佳。診斷時，除常規行腹部立位片外，CT、電子腸鏡均有很高的輔助價值，直腸指診對直腸癌的診斷有重要意義，鋇劑灌腸應根據病情而定，必要時行手術探查。大腸癌并急性腸梗阻時，屬于閉袢性腸梗阻，有發生腸穿孔及腹膜炎的危險，需急診手術，其原則為盡快解除梗阻，爭取根治。但對于具體手術時機和方式，應根據患者的全身情況、腫瘤部位、腸道條件、梗阻情況以及手術醫生的經驗和能力而定[5]。右半結腸癌并發急性腸梗阻，除病情危重、難以耐受根治性手術或癌腫無法切除者，均應行右半結腸I期切除吻合術[6]。本組1例右半結腸癌I期切除吻合術，恢復良好，無并發癥的發生。左半結腸癌及直腸癌如果術前準備較好，做好術中灌洗，保持吻合口無張力及掌握好縫合技術，應盡量行I期切除吻合術，其恢復效果比較理想，如果病情危重，難以耐受根治性手術或癌腫無法切除，可行腫瘤姑息性切除并近端造瘺或近端造瘺并Ⅱ期切除[5-9]。本組中16例左半結腸癌及1例直腸癌行I期切除吻合術，2例左半結腸癌及8例直腸癌行腫瘤姑息性切除并近端造瘺，7例左半結腸癌行近端造瘺并Ⅱ期切除。術后切口裂開1例，切口感染1例，吻合口瘺1例。治療效果較好。

3.2大腸癌并發腸穿孔及腹膜炎大腸癌并發腸穿孔及腹膜炎病例臨床上較為少見，但一旦發生，后果嚴重，是臨床上患者死亡的主要原因。由于回盲瓣的作用，近端結腸梗阻多為閉袢式腸梗阻，腸管高度擴張致腸壁血運障礙，易引起壞死穿孔，嚴重時并發腹膜炎。本組腸穿孔并腹膜炎占18.4%(9/49)，其中5例位于盲腸，3例位于降結腸，1例位于結腸脾區。臨床上由于患者腹部壓痛、反跳痛、肌緊張明顯，急性腹膜炎手術指征明確，有時會導致未進一步探究腹膜炎病因；大腸癌穿孔患者多為晚期，身體消瘦，容易誤診為消化道潰瘍穿孔或胃癌穿孔；部分患者因腹痛明顯，未能積極配合問診及查體，亦會導致誤診。因此，診斷時應詳細耐心追問病史，積極查體，完善腹部X線片等術前檢查，減少誤診。大腸癌并發腸穿孔及腹膜炎，多數病例為腹膜炎合并感染性休克，應行急診手術，治療原發病和防止并發癥。手術以挽救生命為主，應力求迅速，縮短手術時間。若年齡較輕、穿孔時間較短、腹腔污染較輕、全身中毒癥狀較輕的病例亦可行I期切除。關腹前可用大量蒸餾水加5-氟尿嘧啶反復沖洗腹腔，以最大限度殺滅脫落腫瘤細胞。本組腸穿孔并腹膜炎9例中，行I期腸切除吻合5例(右半結腸癌)，行縫合穿孔并近端造瘺Ⅱ期切除癌腫2例(左半結腸癌)，癌腫未能切除行近端造瘺并縫合穿孔2例(左半結腸癌)；術后切口感染1例，電解質紊亂1例，吻合口瘺1例。術后1例吻合口瘺1周后死于敗血癥并多器官功能衰竭。整體而言，治療效果尚可。

3.3大腸癌并發急性闌尾炎闌尾炎是普外科最常見的急腹癥之一，大腸癌并發急腹癥時容易誤診闌尾炎，且以右半結腸癌患者中誤診率最高，究其原因，有解剖學上的特點：①回盲部癌腫增長到一定程度時可阻塞闌尾開口，引起梗阻，導致繼發性炎癥；②癌栓或腫瘤壓迫導致闌尾血供和淋巴循環受阻，誘發闌尾炎；③癌腫生長到一定程度可引起腸腔梗阻，致腸腔內壓力增高，影響闌尾腔內引流，并引起腸道菌群改變，導致闌尾炎；④回盲部癌組織本身發生壞死，繼發感染，向周圍擴散，引起闌尾炎。本組急性闌尾炎占10.2%(5/49)，均為右半結腸癌，符合其發病規律。診斷時，年齡在40歲以上伴有無法解釋的貧血、大便習慣及性狀改變、慢性腹痛的急性闌尾炎患者，需考慮大腸癌存在的可能，應常規行直腸指診及大便潛血試驗，必要時行鋇劑灌腸或腸鏡檢查；急性闌尾炎伴右下腹腫塊，不能輕易診斷為闌尾膿腫；長時間保守治療后癥狀無緩解的急性闌尾炎患者，術前應做相關腸道檢查，術中應探查回盲部。大腸癌并發闌尾炎行急診手術時，手術切口宜選用右下腹直肌切口，便于顯露和探查，如術中發現需探查回盲部及遠端結腸，闌尾病變與癥狀不符，可上下延長切口[10]。手術宜采用I期腸切除吻合術。本組5例急性闌尾炎，均行I期切除吻合，術后無并發癥，恢復良好。

參考文獻：

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