手術干預對基底節高血壓腦出血水腫半暗區的影響

路江鴻

高血壓腦出血發病急、病情重、死亡率高(40%～50%)，病殘率也高(占生存者的50%～85%)[1]，而腦出血后繼發性腦水腫是病情惡化及影響患者預后的重要因素。如何減少血腫周圍水腫半暗區是近年來臨床研究的熱點之一。本文對開顱腦內血腫清除術治療高血壓腦出血患者進行回顧性分析，比較不同手術操作對血腫周圍水腫半暗區的影響，探討術中怎樣更合理地使用雙極電凝及減少血腫壁的損傷，以尋找較為理想的治療高血壓腦出血的手術操作方式。我們通過CT對比分析，對43例高血壓基底節腦出血開顱術后的水腫半暗區消散吸收變化進行了動態觀察，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料2009年3月～2011年11月住院的高血壓腦出血患者43例，男28例，女15例，年齡50～70歲，平均(56.2±13)歲；經頭顱CT證實，均符合全國第4屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準[2]。

1.2病例入選標準①均有高血壓病史；②根據多田公式計算出血量，病人出血量大于30 mL，未出現瞳孔散大者；③發病在7 h內接受手術治療；④除外瘤卒中、血管畸形、丘腦出血、再出血或殘余血腫較多者(殘余血腫大于總血腫量10%者)。符合上述條件的病例共43例，均接受開顱血腫清除，其中去骨瓣減壓血腫清除27例, 小骨窗血腫清除16例。

1.3治療方法①手術時機根據病人入科情況，手術指征明確后7 h之內行血腫清除術；②根據CT影像、血腫形態及中線移位情況決定行去骨瓣減壓或小骨窗手術。③在顳上回皮質腦溝處造瘺或分離外側裂后切開島葉，顯微鏡下清除血腫，徹底止血。清除血腫前先用腦穿針穿刺定位血腫并抽出部分血腫，不可強力抽出血腫，腦壓下降后剪開硬腦膜，腦壓板輕柔牽開，腦壓板與腦組織之間應用明膠海綿保護，顯露血腫。④術中如止血困難，應用雙極電凝頻繁，而且燒灼面積較大，腦組織牽拉時間長，手術時間延長；術中如未見明確出血點，升高血壓后仍不出血，放置止血紗布即可；術中如發現明確出血血管時，在充分顯露的情況下爭取1次電凝成功，腦組織牽拉時間短，手術時間明顯縮短；⑤分別于術后第2、7、14天復查頭顱CT，觀察腦水腫半暗區的演變。

1.4水腫帶體積的測定水腫半暗區體積計算應用CT掃描后人工描繪方法，將水腫半暗區及殘余血腫總體積在計算機上按其表現形狀準確描繪，然后將殘余血腫量同樣方法描繪，水腫半暗區體積=CT掃描所示的總體積-殘余血腫量體積。該方法準確、誤差小。

2 結果

患者在年齡、性別比、術前血腫量、術前GCS評分、術后7 d的GCS評分及術后7 d殘余血腫方面無統計學差異(均P>0.05)。術后7 d水腫半暗區體積比較：術中1次電凝成功者比術中雙極電凝頻繁使用者明顯減少。術后14 d復查顯示術中未使用雙極電凝及一次電凝成功者水腫消退更加明顯(P<0.05)。

3 討論

高血壓腦出血一般6～7 h后血腫周圍的腦組織開始出現腦水腫，且隨著時間的延長臨床癥狀不斷惡化，血腫周圍正常的腦組織由近及遠地發生海綿樣變性和壞死等一系列病理生理變化[3]。有學者認為高血壓腦出血初期血腫腔內的壓力高于顱內，血腫周圍腦組織的損害重于顱內高壓引起的全腦性損害[4]。因此，在血腫周圍腦組織發生水腫之前，采取手術干預進行早期血腫清除術，降低顱內壓、減輕腦水腫所致的神經功能損害，為受壓的腦組織恢復功能創造條件[5]。在解除血腫對腦組織壓迫的同時，應用雙極電凝處理責任血管，止血可靠，降低了術后再出血率。止血過程中盡量避免頻繁使用雙極電凝大面積燒灼，從而減少水腫半暗區腦組織的直接損傷，以免影響局部腦循環，使水腫半暗區腦組織得到更好的保護。

腦出血后血腫周圍產生的水腫帶常常是影響患者預后的重要因素[6]。腦出血早期(發病24～48 h)凝血酶被激活，參與血腦屏障通透性升高及腦水腫的形成，有研究顯示超早期清除顱內血腫有利于保護血腦屏障，減輕腦水腫[7]。本組病人采用超早期手術治療腦出血，阻斷了凝血酶的神經毒性對腦組織的損害，術中應用腦棉片或明膠海綿保護血腫壁免受損傷，明確出血點后采取蜻蜓點水式使用雙極，否則因為頻繁使用雙極電凝止血導致血腫壁腦組織損傷，造成腦組織醫源性損傷而出現局部腦組織壞死，術后水腫半暗區的范圍擴大，水腫消退時間延長。

高血壓腦出血后即可出現炎癥反應，可以產生活性物質、酶類(如蛋白水解酶)及自由基等，對局部腦組織造成直接而嚴重的損傷。超早期清除血腫可減輕出血區域強烈的炎性反應，避免進一步加重腦水腫的損害[8-9]，雙極電凝不能盲目燒灼，否則腦組織變性壞死范圍擴大，加重了局部炎癥反應，促使周圍腦組織水腫范圍擴大。

雙極電凝器是神經外科最常用、最重要的手術器械之一。使用過程中電流雖然只在鑷尖端之間傳導，并不傳至遠處，但鑷尖端所產生的熱量可傳至遠處，損傷周圍神經血管組織導致不良后果。有學者曾用雞蛋清做過試驗，雙極電凝器功率為2～3 W，電灼蛋清1～2 min，在距電灼點1～2 cm范圍內可感覺到熱度。有文獻報道[10]，雙極電凝止血時除導致電灼點腦組織損傷外，由于熱傳導，尚可損傷周圍神經血管組織。

在高血壓腦出血手術中為避免直接電灼損傷和熱傳導損傷，作者體會有如下幾點：①少量滲血不用雙極電凝電灼止血，可用棉片壓迫止血，以免滲血影響手術野區操作，操作結束時少量滲血則用速即紗貼敷止血，常可獲得滿意結果。術中出血(或滲血)較多時方可使用雙極電凝止血。②超早期血腫與周圍腦組織無黏連，血腫主要是對周圍腦組織推移擠壓機械性損傷，清除血腫過程中除在出血點處有黏連外，其余血腫均容易清除，清除血腫后周圍血腫壁主要以滲血為主，應用止血紗布及明膠海綿壓迫即可止血，無須應用雙極電凝燒灼，否則會造成血腫壁進一步損傷，而且止血常常比較困難。③術中如果止血困難，雙極電凝應用就比較頻繁，燒灼損傷腦組織范圍增多，腦組織牽拉時間相應延長，進一步加重損傷，致使術后水腫半暗區明顯擴大。術后殘余血腫量越多，術后水腫半暗區范圍越大，水腫消退的時間越長。

高血壓腦出血對腦組織已經造成嚴重損害，如果頻繁使用雙極電凝止血，會對周圍腦組織造成直接損傷，而血腫周圍腦組織變性壞死及局部炎癥反應加重，促使周圍腦組織水腫范圍增大。術中注意正確的腦牽拉技術，明確顯露出血點，爭取一次止血成功者，這種損傷明顯減少，術后水腫半暗區的范圍縮小，同時縮短了腦水腫消退時間，如果術中在顯微鏡下操作，則上述醫源性損傷會降至更低，術后患者腦水腫持續時間明顯縮短，住院費用相應減少。

參考文獻：

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