護理質量管理相關概念與方法

施 雁

(同濟大學附屬第十人民醫院，上海 200072)

醫院工作質量水平與患者的生命息息相關，護理質量管理是醫院質量管理重要組成部分，護理質量的低下可直接增加患者病死率、并發癥發生率和感染發生率［1-3］。2009年美國醫學研究所(Institution of Medicine，IOM)在“患者安全戰略”報告中指出，通過構建循證管理模式、最大限度提高員工的能力、預防和減少差錯的發生、構建安全文化理念來改進健康保健機構護理服務質量［4］;并制定了21世紀醫療護理質量的6大目標——以患者為中心、安全、效果、及時、有效和公平。護理質量是反映醫院醫療護理技術水平、服務水平和整體管理水平的聚焦點，提升護理質量是醫院護理管理者面臨的挑戰。

1 護理質量管理相關概念［5］

1.1 護理質量 質量是產品或服務工作優劣程度的反映。不同的主體對護理質量的定義有所差異:管理者常從護理成本、利益風險比和有無護理投訴等方面來考慮護理質量;患者通常根據護理服務的便利性和對護理服務期望的實現來定義護理質量;護士則著重從護理活動對患者健康的利弊影響來定義護理質量。隨著醫學模式的轉變和現代護理觀的發展，護理質量由原始定位在簡單勞動和技術操作的基點上不斷深化與拓展，從廣義上講包涵以下4個方面:①護理工作是否使患者達到了接受檢查、治療、手術和康復的最佳狀態;②護理診斷是否確切、全面，并動態監護病情變化和心理狀態的改變;③能否及時、正確、全面地完成護理程序，并形成完整的護理文件;④護理工作能否在診斷、治療、手術、生活服務、健康教育、環境管理及衛生管理方面完成協同作用，并發揮協調作用。

1.2 護理質量管理 質量管理是指確定質量方針、目標和職責，并在質量體系中通過諸如質量策劃、質量控制、質量保證和質量改進，使其實施全部管理職能的所有活動。護理質量管理是指按照護理質量形成的過程和規律，對構成護理質量的各要素進行計劃、組織、協調和控制，以保證護理服務達到規定的標準和滿足服務對象需要的活動過程。

1.3 護理質量管理實施的原則與步驟 護理質量管理應遵循6大原則，即以患者為中心、預防為主、事實和數據化、質量標準化、以人為本和持續改進。護理質量管理的具體實施主要包括以下幾個步驟:①開展質量教育，樹立質量意識;②建立質量體系，明確質量職責;③制定質量標準，規范護理行為;④構建質量信息反饋系統。

1.4 護理質量管理常用工具

1.4.1 PDCA管理循環 戴明環(Deming Cycle)是由美國質量管理專家戴明博士于1954年提出的，是全面質量管理最基本的工作程序，包括計劃(plan，P)、實施(do，D)、檢查(check，C)和處理(action，A)4 個步驟組成，構成了護理質量呈螺旋上升趨勢。PDCA是解決復雜和多方面臨床護理質量問題的一種系統的、邏輯的和準確的管理方法［7］。20世紀90年代中期，PDCA管理循環首次引入到護理領域，在不同的護理管理層面或切入點都取得了較好的管理成效。

1.4.2 品質圈 又稱質量管理圈(quality control circle，QCC)，是全面質量管理中的具體操作方法之一，通常按8個步驟進行，即組圈、選定主題、現況分析、制定活動目標、檢查對策、實施對策、確認成效及標準化。如今已廣泛應用于病房管理、專科護理、健康教育等護理質量管理的各層各面，實現了護理質量管理以物為中心的傳統管理模式向以人為中心的現代管理模式的轉化，體現并強調了全員、全過程、全部門質量控制的全面質量管理理念，對促進護理人才隊伍發展亦有重要實踐意義。

1.4.3 6-Sigma管理 “Sigma”，音“西格瑪”，來源于希臘字母“σ”，在統計學中表示與平均值的標準偏差。在護理質量管理領域中，6σ意味著“每100萬個操作僅有3.4個缺陷或失誤”。主要包括一個流程改進模式(define measure analyze improve control，DMAIC)，即界定、測量、分析、改進、控制。該流程用于護理作業每一個環節的改善，適用于提升患者滿意度和改進護理工作流程［10］。另外常用的是失效模式(failure modes and effects analysis，FEMA)，通過護理風險構成因素分析，計數預見風險系數，提出控制方案，達到護理風險的預控。目前較多的用于減少用藥差錯、降低醫院感染和規避跌倒損傷等項目研究。

1.4.4 根本原因分析法(root cause analysis，RCA)RCA是回顧性的失誤分析方法，美國JCAHO 1997年引入醫院用于調查不良事件。RCA的目標是找出問題、原因、措施，主要內容是對系統運行過程中差錯或事件發生的背景、人員、地點、時間等進行系統地、詳細地分析和歸納，以找出直接原因，同時分析和直接原因相關的輔助因素所起的作用，再根據所占的比重確定各類根源相互之間的因果關系，在此基礎上確認引發事件的根本原因，最后列出改善計劃、實施步驟和評價標準［11］。

1.4.5 五常法 源于日本，即常整理(seiri)、常整頓(seiton)、常清潔(seiso)、常規范(seiketeu)和常自律(shitsuke)，也稱5S。它是一個由內向外，由物到人，由軟件到硬件，由理論到實踐，由制度到流程，由考評到自省的完整而系統的管理體系。目前主要用于提升護理管理的質量水平，尤其是環境、儀器、物品的管理［12］。

2 護理質量管理具體方法

2.1 質量保證(quality assurance，QA)QA分為內部和外部質量保證。內部質量保證是指設立專門從事監督、驗證和質量審核活動的管理人員，以及時發現質控中的薄弱環節，提出改進措施。外部質量保證是指擁有一整套完善的質量控制方案、辦法，使得服務對象或第三方相信其能達到所規定的質量要求。護理質量管理中的質量保證包括:

2.1.1 構建護理質量管理組織體系 上海市衛生局成立了護理質控中心，各醫院成立3級護理質量控制體系，采用委員制管理模式［13］;由護理部主任擔任委員會主任，下設重癥護理、病房管理等9個質控小組，每個小組設組長1名，秘書1名，20～30名組員，質控組員由科室推薦，護理部討論決定，需具備較強的工作責任心，良好的臨床能力和一定的管理能力。質控組長3～5年調整1次，秘書和組員每年調整1次。同時，聚焦護理工作的重點與難點問題，組建護理專業小組，旨在運用先進的理念和科學的方法發揮其專科領域的護理質量改進作用。

2.1.2 探索護理質量管理運作機制 上海市及各醫院護理質控組織以JCI標準、衛生部及上海市相關質量標準為指導，以現有的質量問題為重點，制定全年工作目標和活動計劃。上海市護理質控中心專家對各醫院進行1年2次的檢查。各醫院質控小組每月質量檢查1～2次，針對質控中的難點、弱點，找出關鍵因素，提出控制對策，同時針對各醫院各科室存在的最關鍵和最薄弱護理質量問題進行數據統計與討論分析，并提出建設性指導意見，確定下一階段質控目標和計劃。

2.1.3 制定護理工作質量標準［14］上海市護理質控中心專家委員按照國家衛生部、上海市衛生局下發的有關文件，根據護理工作專業要求，結合護理工作調研督察的材料，參考國際通用的質量標準，制定和修訂上海市護理質量標準。目前已形成從管理質量到基礎質量10項、218條標準，其內容印編成《上海市護理質量標準手冊》，下發至各醫療機構，作為廣大護理人員的工作指引。此外，各醫院根據衛生部印發的《醫院管理評價指南》、《等級醫院評審標準》，制定了本院護理工作達標標準，作為臨床護士專科化的工作行為準則，為護理管理者提供了質量評價標準。

2.2 質量控制(quality control，QC)QC是致力于滿足質量要求的活動，其目的在于通過一系列作業技術和活動對全過程影響質量的人、機、料、法、環(man，machine，material，method，environment，4M1E)諸因素實施有效控制。

2.2.1 護理質量控制3步曲 第一:理解標準，即護理質量標準、規范、預案、流程等必須通過學習、培訓、指導等形式使得全院護士知曉、理解，是使護理行為符合標準的首要步驟，是預控階段;第二:執行標準，可分為3個水平:①有沒有標準;②有標準，有沒有執行;③有標準，有執行，執行得好不好;第三:實施監控，有多種形式，目的在于識別質量問題。例如美國JCI醫院評價中采用“追蹤方法學”的檢查方法，該方法旨在評價整個過程中各個環節的銜接是否規范合理，可分為個案追蹤(患者追蹤)和系統追蹤(藥物、設備追蹤)。例如在患者追蹤中，選擇1例即將出院的患者，請責任護士匯報患者簡要的病情、診斷、治療與護理，包括一般情況、治療護理、尊重患者等，同時結合查看病歷、訪談患者、查看患者后，實施最后評價。

2.2.2 護理質量關鍵要素控制 第一，患者安全質量控制，護理管理者聚焦重點科室、重點環節，對頻發事件分類先提出控制策略，如高危患者的安全控制，對每位患者入院時壓瘡、跌倒、導管滑脫等高危因素進行篩選并采取積極有效的措施降低風險。另外建立護理不良事件報告系統，設立護理安全質控員，實時采集患者不安全因素，構建患者安全管理屏障。第二，患者服務質量控制，根據患者需求及護理工作專業的要求，制定護理服務流程和護理服務評價標準，隨時了解患者對護理工作的建議，掌握患者對護理服務的評價結果，研究護理服務失效補救系統，為患者提供優質護理服務。

2.3 質量改進(quality improve，QI) 護理質量持續改進是質量管理的根本出發點，以問題為路徑進行護理工作改進。旨在針對現存和潛在的護理質量問題采取糾正和預防措施。

2.3.1 護理質量改進程序 通常采取發現問題—歸因分析—要因確認—提出方案—修訂方案—形成規范6個步驟。發現問題和歸因分析采取頭腦風暴等形式，集臨床護士智慧;要因確認需用因果關系矩陣圖及主因確認法，解決問題的方法可循證A級證據或臨床研究成果，鼓勵臨床一線護士大膽創新、勇于改革與實踐，探索科學有效的護理工作方法。

2.3.2 護理質量改進內容 護理質量改進素材獲取途徑用“加、減、乘、除”表，即，“加”是把外行業成功的質量管理元素加入護理工作中;“減”是如何減少護理工作中常犯的錯誤;“乘”是擺脫傳統觀念束縛的超越思維，創新護理工作模式和方法;“除”是剔除司空見慣、無效的護理工作程序。如護理工作流程的重建，護理工具的改革，護理措施的改進等。

3 護理質量管理未來展望

3.1 護理質量管理的信息化 信息技術的使用是當前護理質量管理走向科學化的必由之路。通過充分整合搜索引擎技術、數據庫技術、分布存儲技術等，設計醫院護理質量信息化管理軟件，包括數據錄入、統計分析、實時反饋、重大案例分析、專家在線咨詢、工作提醒、危重癥護理實時監測、標準查詢等護理質量管理資源共享模塊，實現全市護理質量評價數據實時監測、動態評價、專家反饋以及護理質量改進的科學決策，研制開發護理風險危機管理系統，建立全市范圍的護理安全管理共享平臺，從而真正實現護理質量管理的自動化與智能化。

3.2 護理質量管理的科學化 護理質量管理要實現人、物、管理的最優化、最有效，必須建立科學的質量監控機制，應用科學的質控管理工具，集中有限的人力和物力解決真正影響護理質量的關鍵問題。經過研究找到影響護理質量因素之間的關系和規律，建立護理質量評價模型。20世紀80年代以來，醫療服務質量的評價與控制已經進入病種階段，鑒于同病種的患者醫療需求和資源消耗相似，以病種為單位的質量評價更具精確性和可比性［12］。2009年5月，衛生部公布了6個單病種質量控制指標，并于全國范圍內啟動單病種質量管理，旨在規范臨床診療行為，加強醫療質量管理，提高醫療服務水平。在此契機下，實施單病種護理質量管理，實現定性與定量指標相結合，終末質量與環節質量指標相結合，使醫院護理質量向更深層次發展。

3.3 護理質量管理的國際化 護理質量管理水平的提升需走向國際合作之路，美國JCI醫院認證標準基本理念是基于促進醫療質量與患者安全的持續質量改進，在此評審標準指導下，結合本國國情，構建護理質量管理及評審體系，以WHO的患者安全目標、美國及澳大利亞等循證中心的護理工作指南為依據，識別護理質量管理重點，并與多個國家共研護理質量管理的難點、盲點問題，為護理學科的正確發展方向導航。

［1］Estabrooks CA，Midodzi WK，Cummings GG，et al.The impact of hospital nursing characteristics on 30-day mortality［J］.Nurs Res，2005，54(2):74-84.

［2］Morrison AL，Beckmann U，Durie M，et al.The effects of nursing staff inexperience(NSI)on the occurrence of adverse patient experiences in ICUS［J］.Aust Crit Care，2001，14(3):116-121.

［3］Alonso-Echanove J，Edwards JR，Richards MJ，et al.Effect of nurse staffing and antimicrobial-impregnated central venous catheters on the risk for bloodstream infections in intensive care units［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2003，24(12):916-925.

［4］Harrington C.Quality of care in nursing home organizations:establishing a health services research agenda［J］.Nurs Outlook，2005，53:300-304.

［5］葉文琴，朱建英.現代醫院護理管理學［M］.上海:復旦大學出版社，2004.

［6］尤建新，邵魯寧，武小軍.質量管理理論與方法［M］.大連:東北財經大學出版社，2009.

［7］Redick EL.Applying FOCUS-PDCA to solve clinical problems［J］.Dimens Crit Care Nurs，1999，18(6):30-34.

［8］邢文英.QC小組基礎教材(修訂版)［M］.北京:中國社會出版社，2004.

［9］哈佛商學院編譯組，編譯.國際化品質管理［M］.北京:經濟管理出版社，2002.

［10］施雁.六西格瑪在護理質量管理中的應用［J］.上海護理，2006，6(5):20-22.

［11］鄭小偉，王泠.根本原因分析在護理安全管理中的應用［J］.中國護理管理，2009，19(6):66-68.

［12］李旬，王維穎，陶雍.五常法在病區環境管理中的效用［J］.上海護理，2006，6(4):68-69.

［13］施雁，陳翠萍，毛雅芬.護理質量委員會在護理質量管理中的作用［J］.中華護理雜志，2004，39(11):844-845.

［14］施雁，高秋韻.上海護理質量監控體系的建立與運作［J］.中國護理管理，2007，7(11):8-10.

［15］龔美芳，陸群峰，段霞.護理安全網絡化管理的運作與維護［J］.解放軍護理雜志，2010，27(2A):225-226.

［16］施雁，段霞，龔美芳.患者安全護理管理屏障及實體防護屏障的設計及應用［J］.中華護理雜志，2009，44(12):1107-1109.

［17］曹陽，張羅漫.以病種為單元的醫療服務評價［J］.中國醫院統計，2000，7(4):237-240.

［18］孫琳，葉文琴，高秋韻.心外科病種護理質量評價指標體系的研究［J］.中華護理雜志，2005，40(1):9-11.

護理質量管理相關概念與方法測試題

1.關于“護理質量”基本概念不正確的是________

A.質量是產品或服務工作優劣程度的反映

B.護士常從護理成本、利益風險比、有無護理投訴等方面來考慮護理質量

C.患者通常根據護理服務的便利性和對護理服務期望的實現來定義護理質量

D.管理者常從護理成本、利益風險比、有無護理投訴等方面來考慮護理質量

E.護士則著重從護理活動對患者健康的利弊影響來定義護理質量

2.護理質量管理的具體實施步驟不包括________

A.開展質量教育，樹立質量意識 B.建立質量體系，明確質量職責

C.制定質量標準，規范護理行為 D.實施管理措施，改善護理行為

E.構建質量信息反饋系統

3.護理質量管理的原則不包括________

A.以病人為中心 B.提高滿意度 C.事實和數據化

D.質量標準化 E.持續改進

4.PDCA 是由________提出的

A.戴明 B.William Ford C.Feigenbaum

D.Robert Galvin E.Shewhart

5.PDCA 首次提出是在________

A.1950 B.1951 C.1952 D.1953 E.1954

6.PDCA循環中D 代表________。

A.Define B.Do C.Discover D.Diminish E.Delimit

7.PDCA 管理循環首次引入到護理領域是在________

A.20世紀70年代初期 B.20世紀70年代中期C.20世紀80年代初期D.20世紀90年代中期 E.20世紀90年代初期

8.質量品質圈管理的目的不包括________

A.改進質量 B.降低消耗 C.提高人員素質

D.提高經濟效益 E.提高滿意度

9.質量品質圈管理的8個步驟是指________

A.組圈、選定主題、現況分析、制定活動目標、檢查對策、實施對策、確認成效及標準化

B.選定主題、組圈、現況分析、制定活動目標、檢查對策、實施對策、確認成效及標準化

C.組圈、選定主題、制定活動目標、現況分析、檢查對策、實施對策、確認成效及標準化

D.選定主題、組圈、制定活動目標、現況分析、檢查對策、實施對策、確認成效及標準化

E.組圈、現況分析、選定主題、制定活動目標、檢查對策、實施對策、確認成效及標準化

10.σ是________的中文寫法

A.標準偏差 B.方差 C.標準誤 D.中位數E.均數

11. 6σ水平意味著在每百萬次生產和服務過程中出現不到________個錯誤

A.3.0 B.3.2 C.3.4 D.3.6 E.3.8

12. 6σ管理模式是系統地解決問題的方法和工具，主要包括一個流程改進模式，即DMAIC模式，其中M表示________

A.Manage B.Measure C.Mean D.Message E.Method

13.美國JCAHO根本原因分析法引入醫院用于調查不良事件是在________年

A.1995 B.1997 C.1999 D.2001 E.2003

14.RCA 的目的是________

A.找出問題、原因、措施 B.提高滿意度

C.提高醫療水平 D.提高經濟效益

E.降低消耗

15.“五常法”源于_______

A.日本 B.美國 C.英國 D.韓國 D.加拿大 E.中國

16.“五常法”不包括________

A.常整理 B.常清潔 C.常整頓 D.常檢查E.常自律

17.關于“五常法”的概念不正確的是________

A.由外向內 B.由物到人 C.由軟件到硬件

D.由理論到實踐 E.由制度到流程、由考評到自省

18.目前上海市護理質控中心下設________個質控小組

A.7 B.8 C.9 D.10 E.11

19.上海市及各醫院護理質控組織以________標準、衛生部及上海市相關質量標準為指導，以現有的質量問題為重點，制定全年工作目標和活動計劃

A.JCIB.ISO C.QC D.QA E.RCA

20.目前上海市質控中心已形成從管理質量到基礎質量_______條標準

A.210 B.212 C.214 D.216 E.218 21.4M1E不包括________

A Man B Machine C Measure D Method E Environment

22.護理質量控制三步曲是指________

A.理解標準、執行標準、實時監控

B.執行標準、修正標準、實時監控

C.理解標準、執行標準、修正標準

D.執行標準、實時監控、修正標準

E.理解標準、實施監控、修正標準

23.護理質量關鍵要素控制是指_______

A.患者服務質量控制和患者滿意度

B.患者安全質量控制和患者服務質量控制

C.不良事件上報和患者服務質量控制

D.患者安全控制和不良事件上報

E.患者安全控制和患者滿意度

24.護理質量改進的6個步驟是_______

A.發現問題—要因確認—歸因分析—提出方案—修訂方案—形成規范

B.發現問題—歸因分析—提出方案—要因確認—修訂方案—形成規范

C.發現問題—要因確認—提出方案—歸因分析—修訂方案—形成規范

D.發現問題—歸因分析—要因確認—提出方案—形成規范—修訂方案

E.發現問題—歸因分析—要因確認—提出方案—修訂方案—形成規范

25.關于“護理質量改進內容”，說法不正確的是________

A.“乘”是指創新護理工作模式和方法

B.“加”是把外行業成功的質量管理元素加入護理工作中

C.“減”是如何減少護理工作中常犯的錯誤

D.“除”是擺脫傳統觀念束縛的超越思維

E.“除”是剔除司空見慣、無效的護理工作程序