呼吸機相關性肺炎的危險因素及干預策略研究進展

吳玲玲，王吉平

(復旦大學附屬金山醫院，上海 200540)

隨著機械通氣在重癥監室(ICU)的應用日益增多，呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的發生率也顯著增加，VAP的發生導致患者機械通氣時間延長、住院天數增加、并發癥增加、病死率升高及醫療成本增加［1］。因此，采取有效的、基于循證的策略用以預防VAP的發生，對患者預后及醫療資源的節約均有極其重要的意義。現將VAP發病的危險因素及干預策略的相關研究進展綜述如下。

1 VAP定義及影響

VAP是指患者機械通氣48 h后發生的一種醫院獲得性肺炎(HAP)，是醫院獲得性感染的首要致死原因［2］。VAP是 ICU內最主要的 HAP，占85%左右，其發生率為30% ～50%，病死率達24% ～50%。機械通通氣患者發生VAP的風險是普通患者的3～10倍，入住ICU及多重耐藥菌感染者發生率甚至高達76%［3-6］。此外，美國每例VAP患者增加醫療花費約為4 000美元，政府每年因該疾病增加投入約12億美元，VAP使ICU平均住院日增加6.1 d，總住院日增加2～3倍［2，7］。加拿大醫療保健系統數據顯示，加拿大每年約4 000例 VAP(95%CI，1 900 ～6 100)發生，230例死亡(95%CI，0～580)。VAP所致ICU住院天數為17 000 d/年(占ICU總住院日的2%)，增加投入4 600萬加元/年［8］。

2 VAP發生的危險因素

2.1 宿主相關性因素(host related) 宿主相關性因素包括:患者自身狀況存在基礎疾病，如免疫抑制、慢性阻塞性肺疾病，急性呼吸窘迫綜合征等;還包括患者體位、意識水平、插管數量、鎮靜藥物和抗生素藥物使用情況等。Torres等［9］研究發現，仰臥位患者的氣管分泌物細菌污染程度顯著高于半臥位，氣管插管降低了呼吸道的屏障防御功能，氣管插管使下呼吸道的黏膜纖毛運動減退或消失，口咽部分泌物及定植菌沿氣管插管移行，使用鎮靜藥物使意識水平降低，有效咳嗽能力減弱，定植菌移行及誤吸促進VAP的發生［10］。

2.2 設備相關性因素(device related) 設備相關性因素包括:氣管插管、呼吸機管路及鼻飼管等。插管12 h后，細菌在氣管插管內壁形成一種生物膜，生理鹽水滴注到氣管插管、吸痰、咳嗽、體位改變或重新氣管插管等造成生物膜脫落，同時口咽部分泌物積存于聲門與氣囊上腔隙內，引起細菌生長繁殖。當氣囊壓力不足時，分泌物滑過氣囊落入肺部，是VAP難治和反復發生的原因之一［11］。ICU危重患者因長期臥床及留置鼻胃管，胃食管括約肌松弛易致反流，胃反射抑制排空延遲、胃腸張力降低易發生誤吸，研究表明，再次插管及誤吸使VAP發生增加6倍。此外，呼吸機管路也是細菌定植的重要場所［12-13］。

2.3 人為相關性因素(personnel related) 人為相關性因素包括:不正確的洗手、未有效更換手套、未進行個人防護及耐藥時使用侵襲性設備。醫護人員不正確的洗手是影響性最大的人為因素，在不同患者及多重耐藥患者間進行操作時未及時更換手套或采取個人防護措施，造成不同患者間的交叉感染，是VAP發生率上升的重要因素［14］。

3 VAP的干預策略

VAP的發生與多種危險因素相關，研究表明，采

取綜合護理干預策略能有效減少VAP的發生。護理干預策略需要集中有循證基礎的證據，即集中于該領域臨床研究和專家支持的成本低-效益高的有效干預措施，這些干預策略需集合成一個整體，時時刻刻、精確完整地實施于每一個患者才能產生最大成效，如單獨采取一兩項措施或間斷執行，其效果將會大大降低。

3.1 預防細菌定植及誤吸的策略

3.1.1 口腔衛生保健 牙菌斑中潛在致病細菌的生長提供微生物的感染病灶，造成VAP發生的顯著危險因素是口咽部細菌定植［15］。63%的ICU患者口腔有與VAP發生相關的細菌，76%的VAP患者口腔及肺培養出同種細菌［6］。口腔衛生保健即通過機械和藥物干預措施以減少患者口腔內的細菌數量，機械的干預措施包括刷牙和口腔沖洗來清除牙菌斑，同時，研究發現，唾液的循環及其免疫成分能機械清除牙菌斑及微生物，應2～4 h保持口腔黏膜及嘴唇的濕潤［16］。藥物干預措施涉及抗菌藥物的使用，很多研究將醋酸氯已定(chlorhexidine gluconate，CHX)口腔含漱或沖洗作為口腔衛生保健的一項重要手段［15］。DeRiso等［17］研究發現，給予心臟手術患者0.12%醋酸氯已定口腔沖洗能使VAP發生率顯著下降69%。美國食品藥品監督局建議使用0.12%醋酸氯已定漱口，而美國CDC僅推薦在心臟手術圍手術期患者中使用醋酸氯已定，其他患者不作常規使用［18］。因其應用價值、使用濃度、實施頻度及暴露時間尚有爭議。Kollef等［19］認為，醋酸氯已定行口腔沖洗可降低VAP發生率，但大樣本研究該方法對VAP的發生、病死率或住院日影響無明顯差異［20-21］。van Nieuwenhoven 等［22］研究，每 6 小時使用含慶大霉素、多粘菌素及萬古霉素的溶液口腔擦洗能使VAP發生率下降16%。Hutchins等［23］應用西吡氯銨刷牙加雙氧水棉簽擦洗口腔，其2004～2007年每千個呼吸機日發生 VAP 分別為12.6 例、4.1 例、3.6例及1.3例。Chan等［24］的一項薈萃分析評價口腔去污的效果顯示，使用抗菌劑口腔去污能顯著減少VAP的發生(相對危險度為0.61)，但是預防性使用抗菌劑或抗生素，對機械通氣時間、ICU住院日及病死率影響無差異。毋庸置疑，良好的口腔衛生及抗菌劑口腔去污能有效減少口腔黏膜及牙菌斑細菌生長，能減少口腔及上呼吸道細菌定植，是預防VAP發生極其重要的一項措施。

3.1.2 抬高床頭 床頭抬高30～45°是一項極為簡單有效的干預策略，半臥位能改善患者通氣功能，尤其是接受腸內營養患者，可減少反流和誤吸的發生。Drakulovic等［25］一項隨機對照試驗顯示，疑似VAP發生率(半臥位8%與平臥位34%比較，P=0.003)，確診發生率(5%與23%比較，P=0.018)，仰臥位和胃腸營養(OR=6.8，P=0.006;OR=5.7，P=0.013)是兩項獨立危險因素，兩者組合時 VAP發生率最高為50%，但臥位對兩組間病死率影響無差異。王文秋等［26］對123例患者實施不同床頭角度(平臥位、25°和45°)，VAP 發生率分別為:65%、52.3% 和 28.2%，但前兩者差異無統計學意義。有學者指出，將床頭升高至45°存在一定困難，臨床依從性較低［27］。因此，執行該策略重點是定期測量床頭抬高角度并每日審計，此外，應進行床頭抬高角度大小有效性的研究，有學者認為，床頭抬高10～30°的依從性及可行性可能更高［28］。

3.1.3 預防應激性潰瘍 機械通氣增加應激性潰瘍及消化道出血的危險，Cook等［29］研究表明，機械通氣超過48 h消化道出血的風險增加16倍，若同時伴有凝血功能障礙，患者繼發死亡的危險為48.5%，呼吸衰竭及凝血功能障礙是發生出血的獨立危險因素，應預防性使用抗酸劑、硫糖鋁或制酸劑。與之矛盾的是，預防性用藥將提高胃內pH值可導致胃內細菌繁殖，通過“胃一肺通道”引起肺部感染。有學者認為，口咽部細菌定植、胃液pH值≥4.0是VAP獨立發病的危險因素［30］。Cook 等［31］進行的隨機雙盲對照試驗中，1 200例患者分別應用雷尼替丁和硫糖鋁，結果顯示VAP發生例數差異無統計學意義。Yildizdas等［32］對160例兒科監護室患兒使用雷尼替丁、奧美拉唑和硫糖鋁，對照空白組(未預防性用藥)表明用藥并未增加VAP的發生率及病死率。雖然胃內pH值升高可導致胃內細菌的繁殖，但這并不意味著制酸藥物的應用與肺炎存在著線性關系，應激性潰瘍的預防用藥并不在VAP的發生中發揮顯著作用，但可以防止消化道出血等嚴重并發癥的發生［33］。

3.1.4 每日喚醒計劃及拔管評估 每天喚醒計劃是指每日暫停使用鎮靜藥，并評估患者的意識狀態及拔管的可能性，完全喚醒后采用自主呼吸試驗進行脫機篩查，也被稱為“鎮靜休假”。Kollef等［34］研究顯示，過度鎮靜和持續使用鎮靜藥物不僅延長機械通氣時間，導致VAP發生率、病死率增加，還可能造成潛在的心理痛苦。Weisbrodt等［35］研究發現，每日喚醒計劃能顯著改善機械通氣患者的結局，Kress等［36］隨機對128例患者每日停用鎮靜藥，使機械通氣時間從7.3 d縮短至4.9 d，縮短 ICU 住院日3.5 d(P=0.004)。然而每日喚醒計劃并非毫無風險，一方面它增加了非計劃性拔管的可能性，另一方面會增強患者疼痛及焦慮感。因此，在執行該項策略時，還應保持警惕，加強對患者的巡視。

3.1.5 正確的手衛生 護士作為預防交叉感染的第一道防御線，應在接觸患者前后仔細清洗雙手，研究表明，醫務人員洗手的依從性僅為50%，隨著勞動強度增加，洗手的必要性增加，洗手依從性反而降低［37］。專家建議，在雙手有可視污染時應流動水和抗菌液清洗［6］。此外，在可能接觸到口腔或呼吸道分泌物時應佩戴手套，隔離衣的使用不作為常規推薦的方法，除非患者確診為抗生素耐藥菌感染［38］。

3.2 機械通氣護理策略

3.2.1 吸痰系統 臨床上現單用的開放式吸引系統和多用的密閉式吸引系統均在使用，研究表明［39］，兩者對VAP的發生無差異。但當患者呼吸道感染時，為防止飛沫傳播或需要高的呼吸末正壓(PEEP)時，應首選密閉式吸痰系統以保證充足的氣體交換，每次吸痰后應沖凈管腔中殘余分泌物。

3.2.2 聲門下分泌物吸引(Subglottic secretions drainage，SSD) 為避免聲門下、氣囊上方分泌物堆積，推薦SDD，包括間歇和連續性兩種方式。研究表明，使用SSD及時吸凈分泌物使VAP發生率下降50%，較使用傳統插管患者，每例VAP患者節約開支約18 000美元［40-41］。Lacherade 等［42］一項多中心臨床試驗顯示，采用間歇性的SSD對照無SSD組，實驗組每小時用10 mL注射器進行聲門下分泌物抽吸，VAP發生率(實驗組 14.8% 與對照組25.6% 比較，P=0.02)，相對危險度降低42.2%。一項大樣本隨機試驗則顯示，持續SSD組對照機械通氣≥48 h的心臟手術患者，VAP發生率低(26.7%與47.5%比較，P=0.04)，SDD 是預防VAP 的顯著保護因素(RR=0.40，P=0.04)［43］。

3.2.3 氣囊壓力管理 口咽部分泌物常積聚于氣管插管套囊上方死腔內，氣囊壓力過低時分泌物沿囊壁墜入肺部造成感染，壓力過大則會造成氣道黏膜損傷。研究發現，僅有53%的護士每8小時通過手指觸診檢查氣囊，而觸診常導致氣囊壓力過大造成插管后并發癥增多［44］。專家建議，應保持氣囊壓力不小于20 cmH2O，并使用自動氣囊壓力監測器［45］。

3.2.4 呼吸機管路及加濕系統 頻繁更換呼吸機管路不會減少 VAP的發生，Yildizdas等［32］研究，經常更換呼吸機管路會增加VAP的發生。專家建議除非管路有明顯污跡，否則不要少于7 d更換［38］。對于使用加濕器和熱濕交換器(HMEs)降低感染發生的效果尚無定論，如果使用 HMEs，建議更換時間小于48 h［46］;冷凝水是VAP病原菌的重要來源之一，研究顯示，冷凝水的細菌培養陽性率達86.7%，其中84.6%與痰培養的細菌一致。因此應及時排空冷凝水及每24小時排空濕化灌。

3.2.5 避免生理鹽水沖洗氣管插管 生理鹽水滴注到氣管插管造成管壁生物膜沖入肺內，易形成感染。研究認為，生理鹽水沖洗氣管插管沒有起到稀釋痰液的作用，反而使肺的氧合下降，血壓及心率增快，顱內壓增高及發生VAP風險增大［47］。

3.3 其他干預策略

3.3.1 護士教育 感染控制的教育培訓能降低VAP的發生率，護士的角色對VAP的發病率、病死率、住院時間及成本的影響是巨大的，教育在VAP的管理中起關鍵作用。Labeau等［48］調查22個歐洲國家3 329名ICU護士對預防VAP知識的掌握情況，結果平均知曉率僅為45%。Bouadma等［49］研究表明，一個多方面的教育計劃，集中培訓VAP的干預策略，能顯著改善護士的認知和行為，隨著教育計劃的實施，預防VAP的措施依從性顯著增加，VAP發生減少43%［50］。因此，醫療機構應高度重視感染控制及其醫護人員的教育計劃，并審查措施的執行情況。

3.3.2 深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)的預防 若不采取任何措施，危重病患者出現DVT及肺栓塞的機會為22% ～80%［51］。雖然預防DVT能夠直接降低VAP的結論缺乏文獻證據支持，但把DVT的預防作為綜合干預策略一起應用時，患者VAP的發生率會明顯下降［52］。DVT預防一般采用彈性襪子或下肢順序加壓泵，增加下肢靜脈的血液回流。Attia等［53］研究應用低分子肝素較之普通肝素，能顯著降低DVT的發病率，因此專家推薦使用低分子肝素。需注意的是，抗凝劑的使用易增加患者出血的風險。

4 國外預防VAP的指南

4.1 呼吸機集束干預策略 美國衛生保健促進研究所(Institute for Healthcare Improvement，IHI)于 2004 年“10萬人生命挽救”計劃中，提出了呼吸機集束干預策略［54］，包括 5 項基本措施:抬高床頭 30 ～45°，每日喚醒計劃及拔管評估，預防消化性潰瘍，預防深靜脈血栓的形成，每日應用醋酸氯已定進行口腔護理(該條措施為2007年7月由IHI更新)。多項研究證實，高臨床依從性的呼吸機集束干預策略能顯著降低VAP發生率［55］。但最近 Zilberberg等［56］一項系統綜述顯示，納入的4項研究(結論為呼吸機集束干預策略能有效預防VAP)存在方法學缺陷，包括偏倚、缺乏普遍性等，學者認為，IHI提出的集束化策略不利于有效醫療資源的合理分配，其依從性及有效性有待進一步驗證。

4.2 CDC預防VAP護理實踐指南 美國CDC 1981年發表了第1份關于HAP的預防及控制指南，于2003年再次進行了整理和修訂［38］。其中護理實踐部分包括7項措施:①正確洗手;②教育員工感染控制措施;③處理污物時戴手套;④拔管或氣囊放氣前行聲門下吸痰;⑤床頭抬高30～45°;⑥綜合性口腔衛生保健;⑦心臟手術圍手術期患者醋酸氯已定口腔沖洗。

4.3 加拿大預防VAP臨床實踐指南 加拿大重癥監護委員會2004年制定預防VAP臨床實踐指南(CPGs)，于2008年重新召集20名專家共同修訂。預防VAP的CPGs分為3個部分(此處僅列舉推薦和考慮使用條目)［57］:①物理性策略包括:推薦盡量避免使用經鼻氣管插管、除非有污跡否則不要頻繁更換呼吸機管路、每5～7天更換熱濕交換器、使用密閉式吸痰系統及聲門下吸引管;②位置策略包括:盡可能保持45°半臥位、考慮使用旋轉床;③藥理性策略包括:考慮使用抗菌劑口腔沖洗，其他一些預防措施因證據不足暫不列入。

5 小結

要有效推行預防VAP的措施，問題在于這些措施依從性及執行率的審查計劃。每日進行執行審查對提高其臨床依從性有極其積極的作用［51］。專家建議，每天監控并收集數據用于對臨床依從性的持續評估，密切關注VAP發生率。例如，如果手衛生執行率差，應立即向醫護人員反饋，提高其自我認識，直接改善實踐的結果。我國目前對預防VAP干預策略的有效性及醫護人員執行的依從性的評價研究尚比較缺乏，有待于進一步開展。另一方面，發展中國家VAP發生率高于美國醫療安全網(NHSN)的標準發生率，并對患者的預后產生重大影響。應盡快制訂出符合低成本，高實用性，容易實施等優點的集束化干預策略［5］。

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