顱腦手術中中心靜脈置管測壓的監測與配合

周 萍，張慶國

(南方醫科大學珠江醫院，廣州 510282)

為了降低神經外科患者顱內壓，減輕腦水腫，往往在手術前和手術中限制液體輸入，必要時還需要脫水利尿;而顱腦手術由于手術時間長，失血多，容易造成有效循環血量不足，在術中和術后發生血流動力學不穩定［1］。血容量增加容易造成顱內壓增高和失血量增多，影響手術操作;而長時間持續性低血容量容易造成組織臟器的低灌注，影響術后各臟器功能的恢復，兩種情況都可能帶來嚴重的并發癥。因此，需要一個準確的指標來指導術中輸液輸血的量和速度。中心靜脈置管測壓的應用在這一類患者中顯得非常重要［2］。第一，可判斷前負荷和右心室功能情況，避免出現肺水腫或加重腦水腫;第二，可根據中心靜脈壓的高低和失血情況來調節輸液輸血速度及時間分配;第三，此類患者術后需長期輸液和胃腸外營養，留置中心靜脈導管可有效地避免術后反復穿刺淺靜脈給患者帶來的痛苦和外周靜脈炎，大大減輕了術后護理工作量。現將中心靜脈置管測壓的應用與護理報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2010年起在我院行顱腦手術患者253例，男151例，女102例。年齡13～72歲，平均年齡38.0歲。體重 40.5 ～82.5 kg，平均體重 56.5 kg。其中，腦腫瘤78例，癲癇82例，高血壓腦出血50例，顱腦外傷43 例。手術持續時間5.0 ～15.5 h，平均 7.8 h。術前無心臟病史，無凝血機能障礙，檢查檢驗無心、肺、肝、腎功能異常。

1.2 穿刺置管 ①選取右側或左側鎖骨下靜脈穿刺置管的患者，麻醉后取仰臥位，頭偏向對側。穿刺點為鎖骨下緣中、內1/3交界處，鎖骨下方約1 cm處。我科采用了改良的鎖骨下靜脈穿刺置管術，將以往針頭指向胸鎖關節，與皮膚呈30～40°進針的傳統［3］，改進為針尖指向胸骨上窩或甲狀軟骨，與胸壁平面約5°，緊貼鎖骨后緣緩緩刺入，回抽有靜脈血即置入導引鋼絲，在鋼絲導引下置入中心靜脈導管。這不僅提高了一針成功率，而且可以使針尖遠離胸膜和肺尖，可明顯減少氣胸、血氣胸等并發癥。②右側或左側頸內靜脈穿刺置管，患者麻醉后取仰臥位，頭后仰并轉向對側。選擇頸動脈三角旁(高位點)頸內靜脈穿刺時，先觸及頸總動脈搏動，在搏動點外側0.5～1.0 cm處，相當于甲狀軟骨上緣的水平線與胸鎖乳突肌前緣的交點處穿刺進針，注射器與皮膚呈30～40°，針尖指向胸鎖乳突肌下三角刺入。選擇中位點穿刺時，胸鎖乳突肌后緣中、下1/3交點處為穿刺點，穿刺針與皮膚成30°，針尖指向胸骨上窩方向刺入，深入2.5～4.0 cm時有突破感及回血，表明已通過頸動脈鞘刺入頸內靜脈。置入導引鋼絲，在鋼絲導引下置入中心靜脈導管。

1.3 中心靜脈壓監測

1.3.1 開放式測量法 將一次性輸液管置于標尺內，并固定在輸液架上，接上三通，連接管內充滿液體，排凈空氣，一端與輸液器連接，另一端連接中心靜脈導管，標尺零點對準腋中線第四肋問，相當于右心房水平，測壓時先將液體充滿測壓管，管內液面的高度應比預計中心靜脈壓水平高約25 cm，而后轉動三通，使測壓管與中心靜脈導管相通，使液面自然下降，當液面下降到有輕微波動而不再下降時的刻度即為中心靜脈壓。

1.3.2 密閉式測量法 鎖骨下或頸內靜脈將中心靜脈導管置人上腔靜脈或靠近右心房處，導管末端通過延長管與三通接頭與一次性壓力換能器和監護儀相連，三通接頭的另一開口接輸液器，測壓時，使壓力換能器與病人右心房在同一水平，壓力換能器校對零點，然后關閉輸液器，使中心靜脈導管與壓力換能器相通，監護儀屏幕上可自動顯示中心靜脈壓壓力波形和數值。不需要測壓時，將壓力換能器端關閉，輸液器端與中心靜脈導管連通，進行輸液。

2 結果

253例患者中，188例采用了右側鎖骨下靜脈穿刺置管，33例采用了左側鎖骨下靜脈穿刺置管，25例采用了右側頸內靜脈穿刺置管，7例采用了左側頸內靜脈穿刺置管。無1例并發氣胸、血氣胸、乳糜胸或縱隔血腫等并發癥。中心靜脈壓正常值為5～12 cmH2O，中心靜脈壓高于15 cmH2O意味著心臟泵功能不全或血容量相對過多;CVP低于3 cmH2O意味著血容量不足。病情不穩定時，每10～15分鐘應測量1次并記錄。本組患者術中測定的中心靜脈壓與病情相符合，根據中心靜脈壓的變化及時調整輸液輸血速度，所有患者術中血流動力學平穩，沒有出現持續低血壓或肺水腫、顱內高壓等。

3 討論

3.1 術中護理配合

3.1.1 穿刺靜脈的選擇 首選右側鎖骨下靜脈，一是其比頸內靜脈置管容易固定和護理，術后患者也比較舒適，但應避免在同一部位反復多次穿刺，以免造成局部血腫或縱隔血腫。左側鎖骨下靜脈穿刺置管時還應注意避免誤穿胸導管造成乳糜胸。患者需特殊體位或是穿刺困難時，也可以選擇頸內靜脈置管，但氣管切開患者則不宜，因其可能形成血腫而壓迫氣管，且容易被痰液、分泌物所污染，不便于護理。

3.1.2 穿刺部位的暴露 鎖骨下靜脈穿刺患者取仰臥位，頭偏向對側，肩放平。肩下墊一棉墊，使兩肩后展，鎖骨略向前，充分暴露穿刺部位。頸內靜脈穿刺患者采用15～20°頭低足高仰臥位，兩肩之間墊一薄枕，頭后仰并轉向對側。采用頭低位可使靜脈充分充盈，靜脈內壓增高，容易穿刺，亦可避免產生腦內靜脈空氣栓塞。

3.1.3 規范無菌操作 Read等［4］一項隨機調查發現，置管術者的口罩、帽子、手套、洗手衣以及巾單等的嚴格無菌能明顯減少中心靜脈置管感染的發生率。因此置管時應監督術者嚴格無菌操作，注藥時加強消毒。

3.1.4 輸液管道的通暢 中心靜脈管固定和連接要牢固，避免搬動患者和變動體位時拔出或脫管，避免輸液管受壓、打折或扭曲而影響輸液輸血。若導管出現堵塞，應多次抽吸，不得擠捏輸液器或用注射器推注，以免將血栓推進血管內造成肺部栓塞。

3.1.5 避免空氣栓塞 空氣栓塞是中心靜脈置管護理最嚴重的并發癥，可造成肺動脈栓塞引起患者死亡。特別對頭高位和低血容量的患者尤應重視。輸液器、肝素帽及三通管各個接頭處要銜接牢固。在輸液過程中應加強巡視，及時更換液體。

3.1.6 手術結束時的護理 有些患者在麻醉蘇醒時躁動明顯，此時應固定好患者，適當約束其肢體，不讓患者拔出中心深靜脈導管或扯脫連接管。患者送出手術室前，應檢查中心靜脈置管處有無血腫、有無滲血滲液，輸液是否通暢，導管固定是否妥善，是否重新更換敷料等，并給護送的護士和醫師交接。

3.2 與護理有關的影響因素

3.2.1 導管位置 其前端應置入上腔靜脈或靠近右心房處，導管置入過深，中心靜脈壓值下降，過淺則中心靜脈壓值上升。成人置管深度(cm)=身高(cm)/10－2［5］。術中應注意導管留置深度的改變，及時提醒麻醉醫師。

3.2.2 標準零點及體位 不同體位對中心靜脈壓的影響不同，改變患者體位或轉動手術床時時，應防止導管脫出、扭曲，并且重新調整壓力換能器的位置，使之與患者右心房中部水平線(標準零點)保持同一水平。測壓前應重新校對零點，以減少測量誤差。若測壓零點高，則中心靜脈壓值偏低;若測壓零點低，則中心靜脈壓值偏高。

3.2.3 測壓系統通暢度 較長時間測壓，由于血液返流，血凝塊堵塞造成測壓管不暢，可使CVP偏高。測壓前應先檢查各管道是否通暢，有沒有受壓、打折或扭曲，管道內有無氣泡，各連接管處有無松動、漏液，檢查無誤后再測壓。為避免血栓形成堵塞測壓管，可用肝素鈉鹽水(3 125 U/230 mL)充滿壓力換能器和連接管，并且每2小時沖洗1次。

3.2.4 測壓時暫停輸液 在輸入高濃度、黏度大的液體時，如膠體、紅細胞、血漿和高滲液等，測壓前先關閉輸液通道，用生理鹽水沖管后再測壓。每次測量中心靜脈壓時，應停止從中心靜脈管輸液輸血，以免使測得的中心靜脈壓值偏高。

3.3 與麻醉有關的影響因素

3.3.1 麻醉較淺時，患者心率快、血壓高，或是體動、嗆咳、寒戰等，可造成中心靜脈壓值偏高。

3.3.2 機械通氣時，由于氣道壓力過高或潮氣量過大，可導致中心靜脈壓測量值偏高。

3.3.3 應用兒茶酚胺類藥物可使動靜脈張力升高，導致中心靜脈壓值升高。而靜脈或吸入麻醉藥，以及擴血管藥物可使周圍血管擴張，導致中心靜脈壓值下降。

［1］Barash PG，原著.李立環，譯.臨床麻醉學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:47.

［2］高忠恩，張銳強，周怡興，等.中心靜脈壓監測在神經外科的應用價值［J］.廣東醫學，2001，22(6):524-525.

［3］崔焱.護理學基礎［M］.北京:人民衛生出版社，2004:329-331.

［4］Raad II，Hohn DC，Gilbreath BJ，et al.Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，1994，15(4):231-238.

［5］佘守章，岳云.主編.臨床監測學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:47.