急性心肌梗死患者主動脈球囊反搏植入術后并發動脈栓塞的預防及護理

孫韜

（武漢大學中南醫院心內科，湖北 武 漢430071）

主動脈球囊反搏（IABP）是一種以左心輔助功能為主的機械性循環裝置［1］，其通過球囊在心臟舒張期充氣，從而增加主動脈舒張壓，改善冠狀動脈灌注，增加心肌氧供，并在心臟收縮前放氣，減少主動脈收縮壓，減低心臟做功，從而提高心排血量，在心肌梗塞的治療中取得較好的療效。但是，IABP的并發癥亦較常見，據統計，IABP并發癥的發生率為

15%［2］，其中，血管栓塞可導致機體缺血、感染，截肢甚至死亡。因此，IABP術后栓塞的預防及護理顯得尤為重要。回顧我科室過去2年使用IABP救治的50例急性心肌梗死患者，有3例患者在使用IABP后并發了右下肢動脈栓塞，經治療及護理后，2例患者恢復正常，1例患者截肢。現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009～2011年，我科接受IABP治療的急性心肌梗死患者50例。于DSA下進行手術16例，34例床邊進行手術。其中，男35例，女15例，年齡52～83歲，平均年齡（68.1±7.3）歲。前壁心梗32例，下壁心梗12例，前側壁心10例。23例并發糖尿病，30例患者并發高血壓，36例患者有吸煙史，28例患者有高脂血癥，38例患者伴有心源性休克。所有患者均常規給予阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素等藥物治療，IABP球囊導管保留于體內時間2～16d。

1.2 治療方法 在無菌操作下，以Seldinger技術行右側股動脈穿刺，送入導絲，預擴后植入IABP鞘導。送入IABP球囊導管至左鎖骨下動脈開口下方約2cm處，球囊導管植入后連接于Datascope主動脈球囊反搏機，按心電1∶1觸發模式反搏（或使用壓力觸發模式）。IABP球囊導管保留于體內2～16d。在體內期間，終止搏動不能超過30min。IABP植入后低分子肝素皮下注射，每天2次，監測ACT。IABP導管中心腔每小時沖洗肝素鹽水10～20s（12 500U肝素/500ml生理鹽水）。病情好轉后逐步調整為1∶2、1∶4直至撤機。

1.3 結果 通過IABP輔助治療，50例患者中，7例死于心源性休克，2例死于呼衰；在其余的41例患者中，2例出現消化道出血，1例糖尿病患者在使用IABP 3d后出現插管側腳掌發冷、皮溫低、足趾發紺，觸摸足背動脈波動減弱，經醫生診斷，考慮下肢動脈栓塞，立即拔出IABP球囊導管，并予加強抗凝，尿激酶溶栓等處理，患者下肢缺血無明顯緩解，紫紺逐漸加重，出現壞死，由足底向小腿擴展，經下患者肢血管彩超提示雙下肢動脈硬化，右側腘動脈以下管腔閉塞。2月后外科行右下肢膝關節以下截肢。另外2例患者在IABP術后2～4d出現插管側下肢疼痛、紫紺、下肢足背動脈搏動減弱消失，經過拔出球囊導管，加強抗凝、尿激酶溶栓處理后24h，下肢足背動脈搏動恢復正常，下肢供血改善，紫紺消失。

2 動脈栓塞預防及護理

2.1 預防 IABP的并發癥一般多與置管技術有關，血管并發癥多與插管有關。所以盡量選擇在床邊透視或DSA下進行操作，可避免血管畸形造成的植入困難，以免損傷動脈，造成夾層。球囊位置過高可堵塞鎖骨下動脈，位置過低可堵塞腎動脈。置管應該盡量在DSA下進行，選擇合適的導管，例如7F導管，或者采用無鞘穿刺技術，可減少術后栓塞風險。此外，盡量縮短植入IABP的時間，也可減少動脈栓塞的發生。及早識別下肢動脈栓塞的表現：缺血肢體疼痛，皮膚蒼白、變涼，足背動脈搏動消失等，及時處理，可預防栓塞發生。IABP球囊導管保留于體內1～2周，最長可維持1個月左右，時間越長，栓塞風險愈大，一旦病情穩定，應及早撤機。球囊在體內期間，終止搏動不能超過30min，否則有血栓形成風險。

2.2 護理

2.2.1 抗凝 IABP治療前應給予肝素化，在IABP治療期間繼續給予適當抗凝，以避免血栓形成，術中監測激活凝血時間（ACT），控制ACT在200～250s范圍內，參考值為90～120s［3］。對于沒有檢測ACT條件的，亦可維持激活部分凝血時間（APTT）在50～70s范圍內［3］。根據 ACT值或者ACTT值調整肝素用量。在肝素抗凝治療期間注意觀察有無出血傾向。

2.2.2 導管的護理 插管后下肢長時間保持一個體位容易造成疲勞，患者容易煩躁，如果移動體位會導致導管扭曲、移位、脫落。此時，應向患者充分解釋，取得患者配合。術后使用氣墊床可改善患者舒適度。插管側肢體保持平直功能位，以預防關節強直，并加強下肢被動護理，如間斷按摩雙下肢，改善血液循環。IABP工作期間，護士應加強巡視，每小時探視1次，觀察導管連接處有無血液，每次探視時肝素鹽水沖導管中心腔，以保持管路通暢及壓力穩定，避免形成血栓。球囊在體內期間，終止搏動不能超過30min，否則有血栓形成風險，故一旦發現IABP停止工作，應立即尋找原因并解決。

2.2.3 拔管時的護理 當患者癥狀緩解、組織灌注改善、四肢溫暖、血壓穩定（＞100mmHg），符合停止反搏治療標準，準備拔管時，護士應向患者交代拔管可能出現疼痛和拔管后的注意事項，取得患者的配合后，逐步撤機。首先，停用肝素4～6h，待ACT降至200s以下時拔管，拔管時應先按壓穿刺部位遠端，放血2～3s，以避免導管口端形成的血栓被沖入下肢，導致栓塞，拔管后應局部壓迫30min，用彈力繃帶包扎或血管壓迫器壓迫止血，護士應密切觀察血壓變化及穿刺口處有無滲血、血腫。

2.2.4 密切觀察缺血情況 術前應充分評估下肢供血情況，評價雙下肢皮膚顏色、溫度，了解足背動脈搏動情況，在準備穿刺側的足背動脈最明顯處標記，以利于術后比較。在術后反搏期間，需要密切觀察插管側的下肢動脈搏動情況，包括股動脈、腘動脈以及足背動脈搏動，注意下肢皮膚顏色、溫度、濕度改變，詢問有無下肢疼痛，觀察下肢有無腫脹，并和術前及對側肢體進行比較。可使用IABP機攜帶的多普勒超聲探測足背動脈，了解下肢供血情況。此外，觀察左側橈動脈波動情況，對比術前、術后兩側血壓變化，如果左側橈動脈搏動減弱，血壓較術前明顯降低，需警惕球囊位置過高堵塞鎖骨下動脈的可能，可床邊胸片或透視下調整球囊位置。監測尿量變化，如果尿量減少、尿比重低，則提示腎動脈栓塞。

2.2.5 溶栓后的護理 發生肢體動脈栓塞后，采用局部藥物溶栓（尿激酶、rt－PA）時，嚴格遵照醫囑給藥。使用過程中密切觀察患者的生命體征，尤其是血壓和栓塞部位皮溫，警惕內出血導致血壓下降，威脅生命。溶栓過程中注意觀察有無栓子脫落，導致新的部位發生栓塞。溶栓前對缺血壞死部位進行標記，測量發生紫紺皮膚的周徑，觀察溶栓效果。

2.2.6 壞疽的護理 壞疽發生后，患者往往情緒不穩定，對治療失去信心，護士應主動與患者交流，給予關心和鼓勵，減輕其恐懼心理，使其對治療恢復信心，配合治療。囑患者抬高下肢，注意肢體保暖，勿熱敷。加強皮膚護理，防止感染。在護理中，一定要嚴格執行無菌操作，及時用生理鹽水清洗下肢壞死部位糜爛及水泡，0.5%碘伏消毒，清洗水泡內液體，分開足趾，干燥后外敷氟哌酸粉，并暴露創面，根據創面情況，每天清創換藥2～3次，創面以無菌干敷料保護。此外，注意病室通風、消毒。通過以上措施，防止干性壞疽變為濕性壞疽。

3 小結

IABP作為一種能有效增加冠脈及外周血管灌注的手段，挽救了大量危重心臟病患者，在臨床上愈來愈得到廣泛應用。但IABP的并發癥也不容忽視，特別是栓塞風險。所以IABP運行期間對機器及患者的護理工作尤為重要。應加強護士的理論知識和技術培訓，了解機器各種報警所代表的意義，及時發現及時處理。掌握IABP可能出現的并發癥，在IABP治療過程中嚴密監測病情變化，觀察外周血管缺血情況，加強導管護理，防止栓塞并發癥。通過細致地觀察和護理，能把這些風險降到最低，可大大提高危重心臟病患者的搶救成功率。我院出現的1例截肢患者，為糖尿病患者，后經彩超發現其血管條件很差，所以對于此類高危患者，應該特別注意。

［1］王京菊.主動脈內球囊反搏的護理進展［J］.中華護理雜志，2005，40（1）：57－58.

［2］Cohen M，Dawson MS，Kopistansky C，et al.Sex and other predictots of intraaortic ballon counterpulsation－ralated complicatong：prospective study of 1119consective patients ［J］.J Am Heart，2000，139（2pt）：282－287.

［3］李旭平，陸紅梅.床邊緊急主動脈球囊反搏泵術的配合及護理［J］.廣西醫學，2008（3）：443－445.

［4］林從，官學強，曾剛煥，等.主動脈內球囊反搏術在心臟泵衰竭中的應用體會［J］.溫州醫學院學報，2009，39（2）：178－179.