健側腓腸神經營養皮瓣橋式交叉修復患側前足軟組織缺損的圍手術期護理

李亞麗 王健 張海靜

（河北醫科大學第一醫院骨科，河北 石家莊050031）

前足嚴重損傷后往往繼發遠端壞死，如何在徹底清除壞死組織的同時盡可能減少對足弓的破壞，維持足的負重特征及穩定性，一直是臨床醫生努力希望解決的問題。2006年7月～2009年11月，我科采用健側腓腸神經營養皮瓣橋式交叉修復患側前足軟組織缺損12例，皮瓣全部成活，無一例出現邊緣壞死，效果滿意，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者12例，男10例，女2例，年齡20～55歲，平均年齡32.2歲。病損情況：均因足趾壓（砸）傷致前足遠端壞死。清創后皮膚缺損面積最大16cm×12cm，最小12cm×8cm。

1.2 治療方法 皮瓣設計以健側腓神經營養血管體表投影即腘窩中點與外踝及跟腱中點的連線為軸線，外踝上方6～7cm處為皮瓣旋轉點，按受區皮膚缺損的形狀、大小在健側軸線兩側設計并切取皮瓣，預留長3～4cm，寬4～5cm皮蒂，皮瓣兩側不超過小腿內外側中線[1]。首先，沿皮瓣設計線切開皮瓣的近端達深筋膜深層，結扎小隱靜脈并切斷腓腸神經[2]，在深筋膜深層向遠端銳性分離，分離過程中可沿皮瓣周緣將深筋膜與皮膚縫合固定數針，注意保護小隱靜脈、腓腸神經包含在皮瓣中。分離致旋轉點附近可見腓動脈的穿支，注意保護并將預留的皮瓣蒂部縫合成管型包繞腓腸神經及血管。轉移皮瓣致患側前足，覆蓋受區創面，皮瓣供區以中厚皮片移植覆蓋。術后雙小腿用管型石膏或外固定架固定。從4周開始進行皮瓣訓練，6周行皮瓣斷蒂，斷蒂時從受區尋找跖底趾總神經與蒂部的腓腸神經吻合。

1.3 結果 術后皮瓣血運良好 ，未見血管危象，12例皮瓣全部成活，無一例出現邊緣壞死。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 此組患者由于意外的創傷導致自身形體及功能的障礙，影響工作及生活。且此類創傷治療周期長，導致患者情緒低落，擔心手術預后效果。護理人員要針對病人的情況制定護理計劃，要積極介紹相關的醫學知識，耐心地向病人解釋此手術的方法、特點、術后效果及注意事項以及皮瓣成活后對下肢功能的影響程度，使患者了解手術和預后情況，樹立信心，積極配合手術治療。并且與患者家屬做好交流，囑家屬多陪伴患者，使患者感受到家庭的溫暖，增強康復的信心。

2.1.2 體位訓練 患者術后需用石膏或外固定架固定雙小腿，術前3～5d要進行練習，根據手術后所需的保護性體位，用繃帶或約束帶固定受皮區及供皮區的肢體，每天1～2次，每次15～30min，同時，練習床上大小便及其他體位變換，以適應術后的體位，防止牽拉皮瓣，影響皮瓣的血運。

2.1.3 皮膚準備 術前評估雙下肢皮膚狀況，健側小腿皮膚有無破損、感染，肢體血循環是否正常，常規用多普勒探測小腿動脈有無損傷。保持皮膚清潔完整，禁止穿刺、輸液等損傷皮膚的操作。術前3d剃盡供區、受區及周圍10cm范圍的毛發，肥皂水清洗，剃毛發時注意保護皮膚，動作輕柔，以防損傷皮膚，影響手術。手術日早晨用75%酒精消毒 ，無菌紗布包扎。

2.1.4 其他準備 手術前7d禁止患者及家屬吸煙，術前1d告知患者各項術前準備的目的及注意事項，取得配合。夜間必要時給予鎮靜劑。

2.2 術后護理

2.2.1 病房環境 患者手術后病室內環境要清潔、安靜、舒適、光線充足，以利于觀察皮瓣的血液循環，室溫保持在25～28℃，以避免因外界溫度變化而使血管收縮影響皮瓣血運，房間每天濕式清掃1次，每天通風換氣2次，每次30min，病室內嚴禁吸煙，房間每天進行空氣消毒，以減少感染的發生。

2.2.2 體位護理 患者術后需固定體位臥床4～6周，容易引起不適感及形成壓瘡，正確的翻身方法和舒適體位的安置，可以增加患者的舒適感[3]。術后給予患肢抬高，利于靜脈回流，減輕腫脹，護士在護理的過程中，要耐心聽取患者的主訴，協助患者進行適當的翻身、按摩肢體，使患者盡可能的舒適，保持良好的心態，更好地配合治療。必要時可給予鎮靜、止痛藥物。

2.2.3 皮瓣的護理 交腿皮瓣移植術后，主要是預防血管栓塞和其他原因引起的血液循環障礙[4]。術后不僅要密切觀察患肢血運，還要對出現的問題及時處理，才能使皮瓣成活。術后24h內，要每30min觀察一次，24～48h內可1～2h觀察一次，72h內可4h觀察一次，主要觀察患肢的血運、色澤、溫度、毛細血管充盈度、腫脹程度。發現異常，及時查找原因，看皮瓣是否扭曲或牽拉，固定是否過緊，是否有血腫形成，并通知醫生進行處理。

2.2.4 斷蒂的訓練 術后4周開始進行皮瓣的訓練，用止血鉗或用外套橡皮筋長鉗夾住皮瓣蒂部，剛開始每次3～5min，每日1～2次，并根據皮瓣血運情況增加次數及時間，直至皮瓣建立充足的血液循環，方可斷蒂。

2.2.5 斷蒂后康復鍛煉 （1）皮瓣的保護：斷蒂后皮瓣的神經修復需要一段時間，皮瓣的感覺差，反應遲鈍，要保護皮瓣，防止凍傷、燙傷，防止過度磨損。可適當涂抹石蠟油保護；（2）功能鍛煉：4～6周的關節制動使斷蒂后各關節的活動均有不同程度的影響，斷蒂后要主動或被動地做各關節的功能鍛煉，以早日恢復正常的功能。

[1]劉森.腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2005，28（1）：601.

[2]李榮文，郭煒，蘇濤.腓腸神經營養血管皮瓣應用中的幾個問題[J].中華顯微外科雜志，2003，26：2951.

[3]邱彩玉.交腿皮瓣修復小腿軟組織缺損術后患者翻身的舒適護理[J].海南醫學院學報，2007，13（6）：585－586.

[4]劉向業，匡新建.應用交腿皮瓣移植修復小腿裸露創面[J].中華整形外科雜志，2002，18（6）：346－347.