臨床藥師與抗菌藥物合理應用

賈丹 褚燕琦 王育琴

（首都醫科大學宣武醫院藥劑科，北京 100053）

臨床藥師與抗菌藥物合理應用

賈丹 褚燕琦 王育琴

（首都醫科大學宣武醫院藥劑科，北京 100053）

隨著我國醫藥衛生事業改革的深入發展，臨床合理用藥的重要性和必要性日益凸現，尤其是抗菌藥物的合理應用已成為世界性難題。臨床藥師應順應國際形勢和國內醫改的發展趨勢，以臨床藥物專家的專業角色，直接參與到促進臨床抗菌藥物合理使用的工作中。本文就臨床藥師參與抗菌藥物合理使用的基本條件、工作內容、具體工作方法等進行了詳細闡述，為廣大臨床藥師的工作實踐提供參考。

臨床藥師；抗菌藥物，治療應用

隨著我國醫藥衛生事業改革的深入發展，臨床合理用藥的重要性和必要性日益凸現。2011年衛生部頒布《醫療機構藥事管理規定》，對醫院藥學部門的臨床藥學工作進一步明確。要求各醫院藥學部門開展以患者為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學工作。要求藥師參與臨床藥物治療，提供藥學專業技術服務，并建立由醫師、臨床藥師和護師組成的臨床治療團隊，開展臨床合理用藥工作[1]。

1 臨床藥師參與抗菌藥物合理使用的基本條件

臨床藥師應通過直接面對患者的臨床實踐和持續的學習、培訓，牢固樹立以患者為中心的理念，積累抗菌藥物臨床使用的經驗和能力，熟練運用臨床藥學思維與判斷能力。在抗菌藥物的臨床使用中，充分發揮臨床藥師在藥物使用方面的獨特專業知識與技能，以達到為患者提供完善的藥物治療和優化患者治療結果的目的。

1.1 正確的職業理念

作為一名合格的臨床藥師，在抗感染藥物的合理使用中發揮作用，首先要有正確的理念。時刻牢記：臨床藥師必須“以患者為中心”，走到患者身邊提供藥學服務；臨床藥師是治療團隊中的“藥學”專家；臨床藥師的所有工作都應以優化患者治療結果為目的。

1.2 專業的理論知識

作為“藥學”專家，臨床藥師應系統掌握臨床常用抗菌藥物的藥理學（藥效學、藥動學、藥物相互作用以及不良反應）、藥物治療學、藥物經濟學等專業理論與知識。要特別熟悉常見感染性疾病的藥物治療學；常見感染病原菌特征與耐藥菌感染治療策略；熟悉常見感染性疾病的發病機制、臨床表現、診斷要點及治療原則；了解國內外細菌耐藥流行趨勢，特別是自己所在醫院或科室的細菌耐藥情況[2]。

1.3 全面的專業技能

臨床藥師是藥學與醫學的紐帶，是藥師團隊與醫師團隊、護理團隊的紐帶，有時候還可能成為醫生與患者的紐帶。因此臨床藥師首先要具備一定的臨床工作能力，能夠綜合運用上述理論知識，以縝密的藥學思維參與臨床抗感染治療實踐，對常見感染性疾病藥物治療方案進行分析與評價，發現問題，解決問題，促進合理用藥。同時，應具備藥學情報查詢和分析能力，及時、準確、全面地掌握醫藥情報，以各種臨床指導原則、指南、專家共識、臨床路徑等循證醫學證據為指導，為臨床提供用藥信息，促進合理用藥。另外，還應具有“執行力”，參與治療方案的實施監護，為抗菌藥物的臨床使用監測（方案的制訂、實施和結果分析）提供專業意見，并提供臨床培訓和患者教育。還應能夠進行“有效溝通”，與臨床醫護人員和患者建立良好的伙伴關系，促進抗菌藥物合理使用。

2 臨床藥師參與抗菌藥物合理使用的工作內容

2.1 審核抗菌藥物處方（醫囑）

美國的抗感染藥師每天要負責抗菌藥物醫囑審核，通過審核醫囑，與醫生溝通，促進合理用藥[3]。一項研究表明，通過抗感染藥師的醫囑審核和干預，可以使圍手術期患者抗菌藥物療程與指南的符合率由54.4%提高到87.16%[4]。因此，審核抗菌藥物處方應是藥師工作的日常內容，也是崗位賦予的基本職責。臨床藥師應該成為藥師團隊中抗菌藥物處方（醫囑）審核的主力和指導者。立足本職崗位，依據衛生部下發的《處方管理辦法》，主要審核以下內容。

2.1.1 處方（醫囑）用藥的規范性 應逐項檢查處方（醫囑）前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認其合法性，特別是處方醫生是否具有抗菌藥物處方權、是否遵循了分級管理的原則。

2.1.2 處方（醫囑）用藥的適宜性 應重點審核：①皮試結果，規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；②用藥與臨床診斷的相符性；③用法用量的正確性；④選用劑型與給藥途徑的合理性；⑤是否有重復給藥現象，是否存在潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；⑥療程合理性；⑦關注患者是否為特殊人群，如老年人、兒童、孕婦、產婦等。

2.1.3 處方（醫囑）是否存在超常行為 審核處方（醫囑）是否存在無適應證用藥、無正當理由開具高價藥、無正當理由超說明書用藥、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物等。

對用藥不規范、不適宜及超常行為等，藥師應當拒絕調配。通過電話、書面或面對面等溝通形式，告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方（醫囑）。同時臨床藥師應當作好問題處方（醫囑）記錄，定期分析評估。

2.2 參與醫生聯合查房[5-6]

臨床藥師應該深入臨床一線，與醫生開展聯合查房，對用藥問題積極提供合理化建議。其意義在于：①聯合查房讓臨床藥師與醫生“同步”，通過臨床實踐的歷練，讓臨床藥師的建議具有“可信性”和“可行性”。同時可以避免建議的“事后性”，使抗菌藥物的合理使用“從頭做起”。②在與醫生共同工作的過程中，建立起良好的合作關系，使藥師參與治療團隊的工作模式成為可能，為促進抗菌藥物的合理使用奠定基礎。③聯合查房可以進一步優化臨床抗菌藥物治療，并提高藥物不良反應的識別、報告和防治能力，促進抗菌藥物的安全使用。

2.3 參與疑難、重癥、特殊人群感染的會診

臨床藥師還可以通過對疑難、重癥感染病例的會診，參與抗菌藥物的合理使用，以提高療效、減少不良反應。尤其是對于特殊人群，如肝腎功能異常的感染病例、妊娠期婦女感染病例、老年以及使用了需要進行血藥濃度監測的藥物等，應該對其用藥品種的選擇、劑量的調整計算、采血的時機等提供藥學專業意見[7]。對經濟性指標要求較高的患者，臨床藥師還可以協助醫生做替代藥物的選擇，如萬古霉素與去甲萬古霉素的替換；靜脈注射轉為口服途徑的序貫療法等。

2.4 信息的利用與傳遞

臨床藥師應具備藥學文獻檢索能力，及時捕捉抗菌藥物合理使用的情報信息，并通過藥物咨詢、培訓、教育、信息發布（藥訊、快訊）等形式，傳遞給醫生、護士和患者。以改變醫生的用藥習慣，提高護士合理用藥的執行能力，確保患者安全、有效、經濟的用藥以及良好的依從性。

2.5 開展患者教育工作

患者教育是臨床藥師的重要工作內容。針對抗菌藥物的患者教育應該集中于用藥依從性和安全性。諸如劑量、用法、療程（不能隨意停止或延長用藥）、與慢性病的聯合用藥注意事項以及飲食、生活習慣的教育等方面，如囑咐患者注意治療開始后觀察有無不明原因的皮膚瘀斑、鼻出血、注射部位出血、腹瀉、口腔潰瘍等癥狀，及時和醫生、藥師溝通。

2.6 協助醫院醫政管理工作[8]

臨床藥師應該積極參與醫政管理制度的建立，為相關管理者提供藥學專業的支持，使制度的制定更合理。在美國，醫院有抗菌藥物管理小組（Antimicrobial Stewardship Comm ittee）負責醫院抗菌藥物的合理使用，其成員包括抗感染專業的醫生和藥師。在我國，抗感染專業臨床藥師人才隊伍建設剛剛起步，臨床藥師們應學習美國的先進經驗，從參與醫囑審核、處方點評、合理用藥監測等工作開始，逐步實現與感染醫師、檢驗醫師合作，建立抗菌藥物合理使用管理團隊，對抗菌藥物臨床應用狀況和細菌耐藥聯合監測，為臨床提供用藥依據。另外，在醫院處方集的制訂、新藥遴選、診療規范的制訂、藥品不良反應和用藥錯誤（ME）的監測與防范等過程中提供專業意見，促進抗菌藥物的合理使用。上述工作可以協助醫院相關的醫政管理，進一步推動抗菌藥物的合理使用。

3 臨床藥師參與抗菌藥物合理使用的工作方法

3.1 憑借臨床藥學思維、發揮藥學專長，參與抗菌藥物治療方案的審核、制訂與優化

抗菌藥物的合理使用就是在患者具有明確指征前提下選用適宜的抗菌藥物及給藥途徑，并采用適當劑量和療程，以達到殺滅致病微生物或控制感染的目的，同時采用各種相應措施以增強患者的免疫力和防范各種不良反應的發生[9]。

臨床藥師可參照WHO合理用藥的“5R”標準，即正確的患者（Right patient）、正確的藥物（Right drug）、正確的劑量（Right dose）、正確的途徑（Right route）、正確的給藥時間和療程（Right time），深入臨床一線，發揮專業特長，參與臨床抗菌藥物的合理使用。

3.1.1 正確的患者 明確指征，即首先判斷患者是否有使用抗菌藥物的指征。當患者發生感染癥狀時，明確指征是使用抗菌藥物的前提。臨床藥師應協助醫生綜合病史、體征和輔助檢查結果，確認患者是否存在細菌感染、感染部位在哪里，以明確抗菌藥物使用的指征。當治療失敗時，同樣按照這樣的思路，對治療方案進行重新評估[8]。

3.1.2 正確的藥物 臨床藥師在評估抗菌藥物的選擇時，應充分考慮感染的疾病、感染的部位、感染的程度、基礎疾病、患者的年齡等因素。

3.1.2.1 選藥的依據[10]感染的疾病：不同感染性疾病，常見病原菌不同，選擇的藥物品種不同。

感染的部位：依據不同的感染部位，考慮抗菌藥物的組織分布，能否達到有效治療濃度，這是臨床藥師發揮專業特長的關鍵環節。各類抗菌藥物的分布由于受多種因素的影響，在各種組織、體液中的分布特點各不相同。在藥物選擇時，應根據組織分布濃度進行藥物的選擇。多數藥物不易達到骨、前列腺、腦脊液等組織，但某些藥物仍可達到有效藥物濃度。

感染的程度：感染嚴重程度不同，選擇抗菌藥物殺菌強度和覆蓋范圍考慮不同。

基礎疾病：不同基礎疾病下患者免疫功能不同，所感染細菌和耐藥菌的風險程度不同，則選擇的藥物品種不同。如社區獲得性呼吸道感染，既往健康的患者所選擇的藥物能夠覆蓋常見病原菌即可；而支氣管擴張急性加重期的患者就要選擇能夠覆蓋革蘭陰性桿菌和耐藥菌的藥物。另外，不同基礎疾病，藥物的使用禁忌不同，選擇的藥物品種也會不同。如喹諾酮類抗菌藥物禁用于有癲癇病史的感染患者；有肝腎功能損傷或易發生肝腎功能損傷的患者，還應避免使用具有腎毒性或肝毒性的藥物。

患者的年齡：某些抗菌藥物在兒童、妊娠期婦女和哺乳期婦女是有使用禁忌的，在選擇時應特別注意。如喹諾酮類藥物禁用于18歲以下未成年人；四環素類藥物禁用于8歲以下兒童。對妊娠期婦女推薦妊娠分級B類的青霉素類藥物。

聯合用藥：《抗菌藥物臨床應用指導原則》中明確規定，抗菌藥物的聯合應用要有明確指征：即單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥；僅在重癥或某些混合感染時考慮聯合用藥。

3.1.2.2 關注藥物相互作用[11]作為一名臨床藥師，不僅要熟悉上述用藥指征，更要發揮藥物相互作用發面的藥學專長，處理好抗菌藥物與各種人體內生物活性酶（消化酶、藥物代謝酶、合成酶、凝血酶）之間的關系，保證臨床用藥的有效性和安全性。

3.1.3 正確的劑量

3.1.3.1 按說明書劑量用藥 同一抗菌藥物的劑量可因感染程度、部位、病原菌、給藥途徑、患者年齡，以及肝腎功能等不同而有所不同。臨床藥師在進行給藥劑量的評估和制訂時應充分考慮以上因素，原則上依據說明書推薦劑量進行個體化調整。

3.1.3.2 監測治療藥物濃度 對于治療指數低、毒性大的某些藥物，如萬古霉素、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素等，還應通過血藥濃度監測，調整給藥方案。必要時，臨床藥師還應發揮自己在藥動學/藥效學（PK/PD）方面的專業特長，結合血藥濃度監測結果，運用半衰期、表觀分布容積、清除率、穩態濃度等藥代動力學參數計算給藥劑量，實施個體化給藥方案。

3.1.3.3 針對特殊人群和肝腎功能不全患者的劑量選擇 由于老年人生理功能的減退和組織器官萎縮等原因，抗菌藥物的體內過程發生了變化，尤其是清除過程的影響為大。因此常規劑量的應用可使血藥濃度升高，甚至發生藥物不良反應。如β-內酰胺類抗菌藥物主要經腎排泄，常規劑量或高劑量用于重癥患者時，更易發生中樞神經系統的毒性反應。因此當老年人使用主要經腎臟排泄的抗菌藥物時，應根據肌酐清除率調整劑量。一般無腎病史的70歲以上患者可予以減半量用藥，必要時進行血藥濃度監測調整劑量[7]。

當患者伴有肝腎功能不全時，抗菌藥物更容易在體內積聚，導致毒性反應。因此，需要根據其代謝、排泄的藥代動力學特點，結合患者肝臟功能評級及內生肌酐清除率，調整給藥劑量。如美洛西林，為肝腎雙通道清除，嚴重肝病患者應減量50%使用。

3.1.4 正確的給藥途徑[9]

3.1.4.1 常見給藥途徑 抗菌藥物的給藥途徑分全身應用和局部應用兩類，全身應用包括口服、肌注、靜脈滴注和靜脈推注。局部應用包括吸入、滴鼻、滴耳、滴眼、皮膚黏膜以及關節腔、胸腔、腹腔、鞘內和腦室內注射。

臨床藥師應根據患者病情輕重、感染部位、消化系統功能、藥物特點等情況，對患者的給藥途徑進行評估和設計。需要特別指出的是，作為藥學專家，臨床藥師應該清楚地了解以下內容：①不是所有的注射劑都能靜脈推注或從莫菲滴管注入，如氨基糖苷類藥物只能稀釋后靜脈滴注。②不是所有的注射劑都能夠肌內注射，如萬古霉素。③不是通用名相同的藥物用藥途徑就相同，如兩性霉素B，普通注射劑可以鞘內使用，脂質體注射劑則禁止鞘內注射。

3.1.4.2 全身用藥 輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。重癥、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服序貫給藥。

3.1.4.3 局部用藥 因可引起過敏反應或導致耐藥菌產生，抗菌藥物的局部應用宜盡量避免。僅在少數情況下可以使用，例如中樞神經系統嚴重感染時某些藥物可鞘內給藥；包裹性后壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將供全身使用的品種作局部用藥。

臨床藥師還應根據藥物不良反應特點進行選擇和評估，如青霉素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳，不可靜脈推注。青霉素不可鞘內注射，易引起青霉素腦病等。

3.1.5 正確的給藥時間和療程（Right time）[7]

3.1.5.1 給藥時間的確定 臨床藥師應該利用自己的PK/PD知識，推進抗菌藥物濃度依賴性、時間依賴性、抗菌藥物后效應等理念的臨床應用，優化抗菌藥物治療方案。

3.1.5.2 給藥療程的評估 抗菌藥物的療程因不同感染而異。一般用至體溫降至正常、癥狀消退后72～96 h，但血行感染、骨髓炎、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、真菌血癥等不在此列。如感染性心內膜炎的療程宜為4～6 w以上，且最好使用殺菌劑。某些病原菌的療程也有特殊要求，如肺炎鏈球菌肺炎的療程為體溫降至正常后3～5 d，但如為銅綠假單胞菌療程需延長至3～4w。臨床藥師應掌握常見感染性疾病療程，對患者治療方案進行療程監護，避免抗菌藥物使用療程不足導致治療失敗；或療程過長增加不良反應發生風險，增加經濟負擔。

3.2 根據抗菌藥物治療方案，制訂個體化藥學監護計劃[12]

見表1。

3.2.1 有效性監護

3.2.1.1 療效評估層面 臨床藥師應該負責制訂癥狀和體征等的療效監測指標，判斷抗菌藥物治療方案的臨床療效，為治療方案的使用療程和進一步的治療方案修訂做準備。

表1 臨床藥師與合理用藥案例

如診斷為社區獲得性肺炎的某患者，初始抗菌藥物治療方案實施后，臨床藥師應有能力確定從患者一般狀況（如生命體征、精神狀態）等了解感染中毒情況，判斷病情輕重；如呼吸系統癥狀，咳嗽、咳痰，痰的性質，痰量、是否易咳出等；呼吸系統體征，肺部叩診、呼吸音變化等；輔助檢查，如血象、生化、血氣分析、凝血功能、炎癥反應指標、細菌學指標、影像學指標等，綜合評估療效。一般在給藥72 h后進行調整或更改用藥。

3.2.1.2 執行層面 臨床藥師應根據抗菌藥物的臨床使用特點，列出重點品種，對臨床配置、給藥時間、用藥順序、藥物相互作用、配伍禁忌以及滴注速度進行監測和干預。①液體的配置監護，如：注射用β-內酰胺類抗菌藥物應現配現用，因其在水溶液和室溫狀態中不穩定，臨床藥師應重點監測從護士配藥至滴注完畢的時間；注射用替考拉寧配置時不能劇烈振搖，避免產生泡沫降低臨床療效等。②輸注過程監護，如輸注順序，β-內酰胺類抗菌藥物與氨基糖苷類在臨床中常聯合用于治療多重耐藥菌，但兩藥存在配伍禁忌，應在輸注時避免串輸，間隔空白液1 h，以免降低效價。殺菌劑和抑菌劑聯合使用從作用機制的角度不盡合理，但某些特殊情況如社區獲得性肺炎為覆蓋常見病原菌時可將β-內酰胺類抗菌藥物與大環內酯類抗菌藥物聯合使用。這種情況下臨床藥師可以建議護士先輸殺菌劑（β-內酰胺類抗菌藥物）再輸抑菌劑（大環內酯類），通過優化用藥流程，提高臨床療效。

另外，滴速控制也是臨床藥師要關注的，有些藥物需要快速滴注保證療效，如青霉素；有些藥物需要緩慢滴注以減少不良反應的發生，如左旋氧氟沙星注射液每100 m L應至少輸注1 h。

3.2.2 安全性監護 抗菌藥物的主要不良反應包括副作用、毒性反應，變態反應以及繼發反應（二重感染）和后遺效應[7]。

臨床藥師應熟練掌握各種抗菌藥物的主要不良反應，在以下方面開展工作。

3.2.2.1 預防不良反應的發生 臨床藥師應以防范不良反應的發生為首要任務，開展處方、醫囑單的審核，在用藥前提出意見和建議。如青霉素、阿莫西林等在調劑前應審核皮試結果，用藥中注意變態反應的發生；萬古霉素易引起“紅人”綜合征，須建議臨床緩慢滴注，100 m L應至少1 h輸注完成；左旋氧氟沙星等喹諾酮類藥物禁用于癲癇患者，避免誘發癲癇發作；使用氨基糖苷類、糖肽類、磺胺類等有腎毒性的藥物，須囑咐患者多飲水等。

3.2.2.2 協助醫生判斷和處理已發生的不良反應當正在使用抗菌藥物的患者，出現新的肝腎功能損傷、凝血功能異常、精神癥狀等病情變化時，臨床藥師應根據自己掌握的抗菌藥物不良反應特點，提醒臨床加以關注，避免遺漏藥物不良反應或藥源性疾病的診斷和處理。

如患者，女性，78歲，因“發熱、咳嗽、咯大量黏痰3日”，以肺炎收入院。既往患腦梗死10年，慢性阻塞性肺疾病（COPD）15年。近期使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療11日后，患者發熱、咯痰癥狀好轉，但出現腹瀉。醫生使用微生態活菌制劑治療2日后，腹瀉癥狀無明顯好轉，水樣便中出現假膜。醫生考慮為抗菌藥物相關性腹瀉，擬口服去甲萬古霉素。臨床藥師及時給出建議：第一，根據患者便質和便常規檢查球桿比失調，可以明確是抗菌藥物相關性的難辨梭狀芽胞桿菌偽膜性腸炎。第二，根據2002年美國抗菌藥物相關性腹瀉治療指南推薦，應首選甲硝唑口服，0.4 g，tid，療程7日。在甲硝唑無效后才考慮選擇萬古霉素進行治療。醫生采納了藥師的建議，患者第2天腹瀉停止，7日后痊愈停藥。這樣的合理的藥學監護工作保證了患者用藥的有效性、安全性及經濟性。

3.2.2.3 監測藥品不良反應的發生 臨床藥師應對患者病情出現的新變化有專業敏感性，考慮到可能發生的不良反應，進行有針對性的觀察和監測。如患者使用易引起腎毒性的藥物，應監測患者尿量、血肌酐等指標；使用易引起血液毒性的藥物，應注意監測血常規以及凝血功能等指標。

3.3 把握信息動態，做合理用藥知識的傳遞者[5]

臨床藥師應借助互聯網，關注并追蹤抗菌藥物合理使用的相關政策法規、指南共識、安全警示信息、新藥研發等，及時、準確獲取信息，并能夠根據臨床工作的需要，進行評估和加工整理，向相關科室進行發布，還可作為患者教育的有力素材。

以2007年國家食品藥品監督管理局發布的關于“頭孢曲松禁與含鈣制劑聯合使用”的安全警示信息為例，警示信息中明確要求：不能將頭孢曲松鈉溶于復方氯化鈉、復方乳酸鈉、葡萄糖酸鈣等含鈣溶液中，也不能在短時間（48 h）內使用含鈣的藥物。作為臨床藥師在及時獲取信息后，應該開展下列工作促進抗菌藥物合理使用：立即檢索相關文獻，整理成為藥物安全使用信息向臨床發布；根據信息提供線索，回顧性地對本院相關不合理用藥現象進行評估；根據評估結果制訂培訓計劃，對重點部門（如護理部）、主要使用科室（尤其出現不合理用藥現象的科室）進行相關培訓；動態監測，持續改進。

3.4 開展抗菌藥物循證評價和臨床評估

臨床藥師在工作中應始終貫穿循證醫學的理念和方法，使藥學服務的內涵更加深化，外延進一步擴展。檢索、評價、整理、運用“最好的證據”，如系統評價、薈萃分析、指南、共識等，不僅從藥效學、藥動學、安全性、適用性、經濟性等方面開展藥品評價工作；還可以結合臨床經驗，根據患者的實際需求，協助醫生制訂給藥方案，優化患者治療結果；同時做到藥學服務前移，運用循證醫學的最佳證據為新藥遴選和特殊管理品種的臨床使用提供專業意見(見表2)。

表2 臨床藥師進行藥品評價案例[13-18]

3.5 開展患者教育，促進抗菌藥物合理使用[5-6]

臨床藥師開展抗菌藥物的患者教育，應以提高患者抗菌藥物使用的依從性、安全性為目標，遵循內容專業性、科學性、規律性、可行性、通俗性等原則，通過評估、計劃、實施、反饋、再評估的教育流程，采取口頭教育與書面材料相結合的方式進行。

根據抗菌藥物的使用特點主要從以下幾個內容展開：①安全性。如有些患者使用了腎毒性的藥物，特別是高危人群，就應該告知患者注意監測自身癥狀，注意多飲水，避免同時服用其他有腎損害的藥物或食物。②不良反應的預防。有些患者使用抗菌藥物發生了不良反應，臨床藥師應告知患者發生不良反應是因為什么藥物，這種藥物還可能會有哪些名稱，患者在今后用藥時應將不良反應史告知醫生，避免再次用藥，發生嚴重不良反應危及生命。③依從性。不“迷信”抗菌藥物，也不盲目抗拒抗菌藥物，在需要的時候使用；不隨便縮短療程，也不隨意增加療程，以免感染復發或二重感染；不隨意更改劑量，以免耐藥性的產生或用藥過量。

2011年，世界衛生日的主題是“抵御耐藥性：今天不采取行動，明天就無藥可用”。抗菌藥物耐藥性問題再次成為全球關注的焦點。加速新藥的研發和保護性的合理使用是比較公認的兩個解決辦法。但有數據顯示，新藥研發的速度已逐漸落后于耐藥菌產生的速度。因此，只有合理使用抗菌藥物才是避免和延緩抗菌藥物耐藥性產生的最佳途徑。臨床藥師作為治療團隊中的一名專業人員，應順應國際形勢和國內醫改的發展趨勢，以臨床藥物專家的專業角色，直接參與到促進臨床抗菌藥物合理使用的工作中。以患者為中心，優化藥物治療方案，最大限度地發揮藥物治療作用，減少或預防藥品不良反應的發生，延緩細菌耐藥，實現WHO安全、有效、經濟的合理用藥目標，用專業的藥學服務對患者的治療結果負責[2]。

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Clinical Pharm acistsand the RationalUse of Antibacterial Agents

Jia Dan，Chu Yanqi，Wang Yuqin（Pharmacy Departmentof Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China）

W ith the development of medical and health reform in China，the importance and necessity of rational drug use have been presented obviously.Particularly，the rational use of antibacterial agents has become an issue w ith worldw ide concerns.Pharmacists should adapt themselves to the international situation and the development of domestic medical reform，act as pharmaceutical experts and participate in the promotion of rational use of antibacterial agents.This article gave a comprehensive description on the basic conditions，working contents and approaches for clinical pharmacists to participate in the rational use of antibacterial agents，and provided reference for their working practice.

Clinical Pharmacist；Antibacterial Agents，Therapeutic Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.06.009

2012-01-15）

賈丹，女，主管藥師。研究方向：抗感染藥物合理用藥。E-mail：helen1999jd@126.com

王育琴，女，主任藥師，教授，碩士生導師。研究方向：合理用藥，老年藥學。通訊作者E-mail：yuqwang@sina.com